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Pourquoi les anticorps réaginiques sont-ils absents dans ces types de syphilis ?

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Selon le manuel de microbiologie et d'immunologie 2e, Subhash Chandra Parija, pg.no; 375

Ces anticorps (réaginiques) n'apparaissent pas dans la syphilis primaire précoce, syphilis acquise latente de longue durée, et syphilis congénitale tardive. Par conséquent, le Laboratoire de recherche sur les maladies vénériennes (VDRL) et d'autres tests peuvent montrer des réactions faussement négatives dans ces conditions.


  1. La syphilis latente n'est-elle pas détectée par la présence d'anticorps réaginiques ? Alors pourquoi dit-on qu'il n'apparaît pas en longue durée ?

  2. Pourquoi les anticorps ne sont-ils pas produits dans la syphilis congénitale tardive ?


Pour poser le diagnostic de syphilis, les tests les plus courants se répartissent en deux catégories :

  • Tests non spécifiques comme le test VDRL & le test Rapid Plasma Reagin (RPR) : ceux-ci détectent les anticorps contre la cardiolipine, présents dans le tréponème mais aussi dans nos cellules.
  • Tests spécifiques/tréponémiques comme TPPA/TPHA & FTA-ABS : les titres d'anticorps contre l'antigène spécifique de T. pallidum sont mesurés.

Les titres non spécifiques diminuent lorsque la stimulation antigénique cesse : soit lorsque la syphilis est guérie (plus de tréponème), soit au stade tardif où le nombre de bactéries présentes dans la zone non-immunisée est faible (le tréponème est quasiment éliminé sauf dans la zone centrale système nerveux, yeux, testicules où il est protégé de la réponse immunitaire).

Les titres spécifiques chutent très lentement, voire pas du tout, une fois qu'ils sont acquis.

Ainsi au stade avancé de la syphilis on obtient : VDRL-TPHA+, une source de confusion car cela peut aussi indiquer une syphilis ancienne/guérie.


Syphilis - Fiche d'information CDC (détaillée)

Les fiches d'information détaillées sont destinées aux médecins et aux personnes ayant des questions spécifiques sur les maladies sexuellement transmissibles. Des fiches d'information détaillées comprennent des recommandations de tests et de traitements spécifiques ainsi que des citations afin que le lecteur puisse faire des recherches plus approfondies sur le sujet.

Qu'est-ce que la syphilis ?

La syphilis est une maladie sexuellement transmissible (MST) causée par la bactérie Treponema pallidum. La syphilis peut entraîner de graves séquelles de santé si elle n'est pas traitée de manière adéquate.

Quelle est la fréquence de la syphilis?

En 2019, 129 813 nouveaux diagnostics de syphilis (tous stades confondus) ont été signalés, contre 37 968 ​​nouveaux diagnostics d'infection à VIH en 2018 et 616 392 cas de gonorrhée en 2019. 1, 2 Parmi les cas de syphilis, 38 992 étaient des syphilis primaires et secondaires (P&S). , les stades les plus précoces et les plus transmissibles de la syphilis. En 2019, la majorité des cas de syphilis P&S se sont produits parmi les hommes homosexuels, bisexuels et autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH). Plus précisément, les HSH uniquement et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et des femmes (HSH) représentaient 47% de tous les cas de syphilis P&S, ainsi que 56% de tous les cas de syphilis P&S chez les hommes. Cependant, ces dernières années, le taux de syphilis P&S a augmenté principalement chez les HSH ainsi que chez les hommes et les femmes hétérosexuels.

La syphilis congénitale (la syphilis transmise des femmes enceintes à leurs bébés) continue d'être une préoccupation aux États-Unis. En 2019, 1 870 cas de syphilis congénitale ont été signalés, contre 65 cas d'infection périnatale à VIH en 2018. 1 En 2019, les taux de syphilis congénitale étaient six fois, près de quatre fois et près de deux fois plus élevés chez les nourrissons nés d'Indiens d'Amérique ou d'Autochtones de l'Alaska. , les mères noires et hispaniques ou latinos (155, 106 et 65 cas pour 100 000 naissances vivantes, respectivement) par rapport aux mères blanches (22 cas pour 100 000 naissances vivantes).

Comment les gens contractent-ils la syphilis ?

La syphilis se transmet de personne à personne par contact direct avec une plaie syphilitique, connue sous le nom de chancre. Les chancres peuvent apparaître sur ou autour des organes génitaux externes, dans le vagin, autour de l'anus, ou dans le rectum, ou dans ou autour de la bouche. La transmission de la syphilis peut se produire lors de relations sexuelles vaginales, anales ou orales. De plus, les femmes enceintes atteintes de syphilis peuvent transmettre l'infection à leur enfant à naître.

À quelle vitesse les symptômes apparaissent-ils après l'infection?

Le délai moyen entre l'acquisition de la syphilis et le début du premier symptôme est de 21 jours, mais peut aller de 10 à 90 jours.

Quels sont les signes et symptômes chez l'adulte ?

La syphilis a été appelée &ldquoThe Great Pretender&rdquo, car ses symptômes peuvent ressembler à de nombreuses autres maladies. Cependant, la syphilis suit généralement une progression de stades pouvant durer des semaines, des mois, voire des années :

Étape primaire

L'apparition d'un seul chancre marque le stade primaire (premier) des symptômes de la syphilis, mais il peut y avoir plusieurs plaies. Le chancre est généralement (mais pas toujours) ferme, rond et indolore. Il apparaît à l'endroit où la syphilis est entrée dans le corps. Ces chancres indolores peuvent se produire dans des endroits qui les rendent difficiles à remarquer (par exemple, le vagin ou l'anus). Le chancre dure de 3 à 6 semaines et guérit qu'une personne soit traitée ou non. Cependant, si la personne infectée ne reçoit pas de traitement adéquat, l'infection passe au stade secondaire.

Étape secondaire

Des éruptions cutanées et/ou des lésions des muqueuses (plaies dans la bouche, le vagin ou l'anus) marquent le deuxième stade des symptômes. Cette étape commence généralement par le développement d'une éruption cutanée sur une ou plusieurs zones du corps. Les éruptions cutanées associées à la syphilis secondaire peuvent apparaître lorsque le chancre primaire guérit ou plusieurs semaines après la guérison du chancre. L'éruption cutanée ne provoque généralement pas de démangeaisons. L'éruption caractéristique de la syphilis secondaire peut apparaître sous forme de taches rugueuses, rouges ou brun rougeâtre à la fois sur la paume des mains et la plante des pieds. Cependant, des éruptions cutanées d'apparence différente peuvent survenir sur d'autres parties du corps, ressemblant parfois à des éruptions cutanées causées par d'autres maladies. Parfois, les éruptions cutanées associées à la syphilis secondaire sont si faibles qu'elles ne sont pas remarquées. De grandes lésions surélevées, grises ou blanches, appelées condylome lata, peuvent se développer dans des zones chaudes et humides telles que la bouche, les aisselles ou la région de l'aine. En plus des éruptions cutanées, les symptômes de la syphilis secondaire peuvent inclure de la fièvre, des ganglions lymphatiques enflés, des maux de gorge, une perte de cheveux inégale, des maux de tête, une perte de poids, des douleurs musculaires et de la fatigue. Les symptômes de la syphilis secondaire disparaîtront avec ou sans traitement. Cependant, sans traitement, l'infection progressera jusqu'au stade latent et éventuellement tertiaire de la maladie.

Stade latent

Le stade latent (caché) de la syphilis est une période pendant laquelle il n'y a aucun signe ou symptôme visible de la syphilis. Sans traitement, la personne infectée continuera à avoir la syphilis dans son corps même s'il n'y a aucun signe ou symptôme. Syphilis latente précoce est la syphilis latente lorsque l'infection s'est produite au cours des 12 derniers mois. Syphilis latente tardive est la syphilis latente lorsque l'infection s'est produite il y a plus de 12 mois. La syphilis latente peut durer des années.

Syphilis tertiaire

La syphilis tertiaire est rare et se développe dans un sous-ensemble d'infections à la syphilis non traitées, elle peut apparaître 10 à 30 ans après le début de l'infection et elle peut être mortelle. La syphilis tertiaire peut affecter plusieurs systèmes organiques, notamment le cerveau, les nerfs, les yeux, le cœur, les vaisseaux sanguins, le foie, les os et les articulations. Les symptômes de la syphilis tertiaire varient en fonction du système organique affecté.

Neurosyphilis et syphilis oculaire

La syphilis peut envahir le système nerveux à n'importe quel stade de l'infection et provoque un large éventail de symptômes, notamment des maux de tête, un comportement altéré, des difficultés à coordonner les mouvements musculaires, une paralysie, des déficits sensoriels et une démence. 3 Cette invasion du système nerveux est appelée &ldquoneurosyphilis.

Comme la neurosyphilis, la syphilis oculaire peut survenir à n'importe quel stade de l'infection. La syphilis oculaire peut toucher presque toutes les structures oculaires, mais l'uvéite postérieure et la panuvéite sont les plus courantes. Les symptômes comprennent des changements de vision, une diminution de l'acuité visuelle et une cécité permanente. Les cliniciens doivent être conscients de la syphilis oculaire et rechercher des plaintes visuelles chez tout patient à risque de syphilis (par exemple, les HSH, les personnes vivant avec le VIH, les autres personnes présentant des facteurs de risque et les personnes ayant des partenaires multiples ou anonymes). Un avis clinique de 2015 et un MMWR : Notes du terrain discutent des cas signalés récemment et fournissent des informations aux cliniciens sur le diagnostic et la prise en charge de la syphilis oculaire.

Comment la syphilis affecte-t-elle une femme enceinte et son bébé ?

Lorsqu'une femme enceinte a la syphilis, l'infection peut être transmise à son bébé à naître. Toutes les femmes enceintes doivent subir un test de dépistage de la syphilis lors de la première visite prénatale. Pour les femmes à haut risque de syphilis, vivant dans des régions à forte morbidité syphilitique, n'ayant jamais subi de test de dépistage ou ayant eu un test de dépistage positif au cours du premier trimestre, le test de dépistage de la syphilis doit être répété au cours du troisième trimestre (28 à 32 semaines de gestation ) et à nouveau à la livraison. 3 Toute femme qui accouche d'un enfant mort-né après 20 semaines de gestation devrait également subir un test de dépistage de la syphilis.

Selon combien de temps une femme enceinte a été infectée, elle peut avoir un risque élevé d'avoir un enfant mort-né ou de donner naissance à un bébé qui meurt peu de temps après la naissance. La syphilis non traitée chez les femmes enceintes entraîne la mort du nourrisson dans jusqu'à 40 pour cent des cas.

Un bébé infecté né vivant peut ne présenter aucun signe ou symptôme de maladie. Cependant, s'il n'est pas traité immédiatement, le bébé peut développer de graves problèmes en quelques semaines. Les bébés non traités peuvent avoir un retard de développement, avoir des convulsions ou mourir. Tous les bébés nés de mères dont le test de dépistage de la syphilis est positif pendant la grossesse doivent subir un dépistage de la syphilis et un examen approfondi pour rechercher des signes de syphilis congénitale. 3

Pour les femmes enceintes, seule la thérapie à la pénicilline peut être utilisée pour traiter la syphilis et prévenir la transmission de la maladie à son bébé. Le traitement à la pénicilline est extrêmement efficace (taux de réussite de 98 %) pour prévenir la transmission mère-enfant. 4 Les femmes enceintes allergiques à la pénicilline doivent être référées à un spécialiste pour une désensibilisation à la pénicilline.

Comment diagnostique-t-on la syphilis ?

La méthode définitive pour diagnostiquer la syphilis consiste à visualiser le Treponema pallidum bactérie par microscopie à fond noir. Cette technique est rarement pratiquée aujourd'hui. Les diagnostics sont ainsi plus fréquemment posés à l'aide de tests sanguins. pdf icon external icon Il existe deux types de tests sanguins pour la syphilis : 1) les tests non tréponémiques et 2) les tests tréponémiques. Les deux types de tests sont nécessaires pour confirmer un diagnostic de syphilis.

Tests non tréponémiques (par exemple, VDRL et RPR) sont simples, peu coûteux et sont souvent utilisés pour le dépistage. Cependant, ils ne sont pas spécifiques de la syphilis, peuvent produire des résultats faussement positifs et, en eux-mêmes, sont insuffisants pour le diagnostic. VDRL et RPR devraient chacun avoir leurs résultats de titre d'anticorps rapportés quantitativement. Les personnes ayant un test non tréponémique réactif devraient toujours recevoir un test tréponémique pour confirmer un diagnostic de syphilis. Cette séquence de tests (test non tréponémique, puis tréponémique) est considérée comme l'algorithme de test &ldquoclassique&rdquo.

Tests tréponémiques (par exemple, FTA-ABS, TP-PA, divers EIA, dosages immunologiques par chimiluminescence, immunoblots et dosages tréponémiques rapides) détectent les anticorps spécifiques de la syphilis. Les anticorps tréponémiques apparaissent plus tôt que les anticorps non tréponémiques et restent généralement détectables à vie, même après un traitement réussi. Si un test tréponémique est utilisé pour le dépistage et que les résultats sont positifs, un test non tréponémique avec titre doit être effectué pour confirmer le diagnostic et guider les décisions de prise en charge du patient. Sur la base des résultats, d'autres tests tréponémiques peuvent être indiqués. Pour plus d'informations, veuillez vous référer aux Lignes directrices 2015 sur le traitement des MST. 3 Cette séquence de tests (test tréponémique, puis non tréponémique) est considérée comme l'algorithme de test de séquence & ldquoreverse & rdquo. Les tests de séquence inverse peuvent être plus pratiques pour les laboratoires, mais son interprétation clinique est problématique, car cette séquence de test peut identifier les personnes précédemment traitées pour la syphilis, les personnes atteintes de syphilis non traitée ou incomplètement traitée et les personnes présentant des résultats faussement positifs pouvant survenir avec une faible probabilité d'infection. 5

Note spéciale: Étant donné que la syphilis non traitée chez une femme enceinte peut infecter et éventuellement tuer son bébé en développement, chaque femme enceinte devrait subir un test sanguin de dépistage de la syphilis. Toutes les femmes devraient être dépistées lors de leur première visite prénatale. Pour les patientes appartenant à des communautés et populations à forte prévalence de syphilis et pour les patientes à haut risque, des analyses de sang doivent également être effectuées au cours du troisième trimestre (à 28&ndash32 semaines) et à l'accouchement. Pour plus d'informations sur les directives de dépistage, veuillez vous référer aux Directives de traitement des MST 2015. 3

Tous les nourrissons nés de mères qui ont des résultats de tests non tréponémiques et tréponémiques réactifs doivent être évalués pour la syphilis congénitale. Un test quantitatif non tréponémique doit être effectué sur le sérum du nourrisson et, s'il est réactif, le nourrisson doit être soigneusement examiné pour rechercher des signes de syphilis congénitale. Les lésions suspectes, les fluides corporels ou les tissus (par exemple, le cordon ombilical, le placenta) doivent être examinés par microscopie à fond noir, test PCR et/ou colorations spéciales. D'autres évaluations recommandées peuvent inclure l'analyse du liquide céphalo-rachidien par VDRL, la numération cellulaire et protéique, la NFS avec numération différentielle et plaquettaire, et les radiographies des os longs. Pour plus d'informations sur l'évaluation des nourrissons pour la syphilis congénitale, veuillez vous référer aux Lignes directrices 2015 sur le traitement des MST. 3

Quel est le lien entre la syphilis et le VIH ?

Aux États-Unis, environ la moitié des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) atteints de syphilis primaire et secondaire (P&S) vivaient également avec le VIH. 2 De plus, les HSH séronégatifs et diagnostiqués avec la syphilis P&S sont plus susceptibles d'être infectés par le VIH à l'avenir. 6 Les plaies génitales causées par la syphilis facilitent la transmission et l'acquisition sexuelle de l'infection par le VIH. Il existe un risque estimé de 2 à 5 fois plus élevé de contracter le VIH en cas d'exposition à cette infection lorsque la syphilis est présente. 7 De plus, la syphilis et certaines autres MST pourraient être des indicateurs de comportements et d'expositions continus qui exposent une personne à un plus grand risque de contracter le VIH.

Quel est le traitement de la syphilis ?

Pour des recommandations de traitement détaillées, veuillez vous référer aux directives de traitement 2015 du CDC STD. Le traitement recommandé pour les adultes et les adolescents atteints de syphilis primaire, secondaire ou latente précoce est la benzathine pénicilline G 2,4 millions d'unités administrées par voie intramusculaire en une seule dose. Le traitement recommandé pour les adultes et les adolescents atteints de syphilis latente tardive ou de syphilis latente de durée inconnue est Benzathine pénicilline G 7,2 millions d'unités au total, administrées en 3 doses de 2,4 millions d'unités administrées par voie intramusculaire chacune à des intervalles hebdomadaires. Le traitement recommandé pour la neurosyphilis et la syphilis oculaire est la pénicilline G cristalline aqueuse 18 à 24 millions d'unités par jour, administrée à raison de 3 à 4 millions d'unités par voie intraveineuse toutes les 4 heures ou en perfusion continue, pendant 10 à 14 jours. Le traitement empêchera la progression de la maladie, mais il pourrait ne pas réparer les dommages déjà causés.

Le choix de la préparation de pénicilline appropriée est important pour traiter et guérir correctement la syphilis. Les combinaisons de certaines préparations de pénicilline (par exemple, Bicillin C-R, une combinaison de benzathine pénicilline et de pénicilline procaïne) ne sont pas des substituts appropriés pour la benzathine pénicilline, car ces combinaisons fournissent des doses inadéquates de pénicilline. 8

Bien que les données à l'appui de l'utilisation d'alternatives à la pénicilline soient limitées, les options pour les patientes non enceintes qui sont allergiques à la pénicilline peuvent inclure la doxycycline, la tétracycline et pour la neurosyphilis, potentiellement la ceftriaxone. Ces thérapies doivent être utilisées uniquement en conjonction avec un suivi clinique et biologique étroit pour assurer une réponse sérologique et une guérison appropriées. 3

Les personnes qui reçoivent un traitement contre la syphilis doivent s'abstenir de tout contact sexuel avec de nouveaux partenaires jusqu'à ce que les plaies de la syphilis soient complètement guéries. Les personnes atteintes de syphilis doivent informer leurs partenaires sexuels afin qu'ils puissent également être testés et recevoir un traitement si nécessaire.

Qui devrait être testé pour la syphilis ?

Toute personne présentant des signes ou des symptômes évocateurs de la syphilis doit subir un test de dépistage de la syphilis. De plus, toute personne ayant un partenaire sexuel oral, anal ou vaginal qui a récemment reçu un diagnostic de syphilis devrait subir un test de dépistage de la syphilis.

Certaines personnes devraient être testées (dépistées) pour la syphilis même si elles ne présentent pas de symptômes ou connaissent un partenaire sexuel qui a la syphilis. Toute personne sexuellement active devrait discuter de ses facteurs de risque avec un fournisseur de soins de santé et lui demander si elle devrait subir un test de dépistage de la syphilis ou d'autres MST.

De plus, les prestataires doivent systématiquement tester la syphilis chez les personnes qui

  • êtes enceinte
  • sont des hommes sexuellement actifs qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HSH)
  • vivent avec le VIH et sont sexuellement actifs
  • prennent la PrEP pour la prévention du VIH.

La syphilis va-t-elle récidiver ?

Après un traitement approprié, la syphilis ne réapparaît pas. Cependant, avoir la syphilis une fois ne protège pas une personne contre une nouvelle infection. Même après un traitement réussi, les gens peuvent être réinfectés. Les patients présentant des signes ou des symptômes persistants ou récurrents ou dont le titre des tests non tréponémiques a été multiplié par quatre ont probablement échoué au traitement ou ont été réinfectés. Ces patients doivent être retraités.

Étant donné que les chancres peuvent être cachés dans le vagin, le rectum ou la bouche, il peut ne pas être évident qu'un partenaire sexuel a la syphilis. À moins qu'une personne ne sache que ses partenaires sexuels ont été testés et traités, elle risque d'être réinfectée par un partenaire non traité. Pour plus de détails sur la prise en charge des partenaires sexuels, reportez-vous aux Lignes directrices 2015 sur le traitement des MST. 3

Comment prévenir la syphilis ?

L'utilisation correcte et cohérente de préservatifs en latex peut réduire le risque de syphilis lorsque la zone infectée ou le site d'exposition potentielle est protégé. Cependant, une plaie de syphilis en dehors de la zone couverte par un préservatif en latex peut toujours permettre la transmission, il faut donc faire preuve de prudence même lors de l'utilisation d'un préservatif.

Le moyen le plus sûr d'éviter la transmission de maladies sexuellement transmissibles, y compris la syphilis, est de s'abstenir de tout contact sexuel ou d'avoir une relation mutuellement monogame à long terme avec un partenaire qui a été testé et dont on sait qu'il n'est pas infecté.

Les interventions basées sur les partenaires comprennent la notification des partenaires et un élément essentiel dans la prévention de la propagation de la syphilis. Les partenaires sexuels des patients infectés doivent être considérés comme à risque et bénéficier d'un traitement conformément aux directives de traitement des MST de 2015. 3

Les fournisseurs de soins de santé ayant des demandes de consultation sur les MST peuvent contacter le Réseau de consultation clinique sur les MST (STDCCN). Ce service est assuré par le Réseau national des centres de formation en prévention clinique des MST et fonctionne cinq jours par semaine. STDCCN est pratique, simple et gratuit pour les prestataires de soins de santé et les cliniciens. Plus d'informations sont disponibles sur www.stdccn.org icône externe .

Sources

2.Centres pour le Contrôle et la Prévention des catastrophes. Surveillance des maladies sexuellement transmissibles, 2019. Atlanta, GA : ministère de la Santé et des Services sociaux, avril 2021.

4. Alexander, J.M., et al., Efficacité du traitement de la syphilis pendant la grossesse. Obstet Gynecol, 1999. 93(1) : p. 5-8.

6. Pathela P et al. Le risque élevé d'un diagnostic de VIH après un diagnostic de syphilis: une analyse au niveau de la population des hommes de la ville de New York. Maladies infectieuses cliniques 201561:281-287.

8. Centres de contrôle et de prévention des maladies. Utilisation par inadvertance de Bicillin C-R pour traiter une infection à la syphilis&ndashLos Angeles, Californie, 1999-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2005. 54(9) : p. 217-9


Physiopathologie

Trois genres de spirochètes provoquent une infection humaine :

tréponème, qui cause la syphilis, le pian et la pinta

Le spirochète particulier responsable de la syphilis est Treponema pallidum.

T pallidum est une bactérie spirale fragile de 6 à 15 micromètres de long sur 0,25 micromètre de diamètre. Sa petite taille le rend invisible en microscopie optique, il doit donc être identifié par ses mouvements ondulants distinctifs en microscopie à fond noir. Il ne peut survivre que brièvement à l'extérieur du corps, la transmission nécessite donc presque toujours un contact direct avec la lésion infectieuse.

La syphilis est généralement classée en 4 étapes : primaire, secondaire, latente et tertiaire. Elle peut être acquise ou congénitale. C'est-à-dire qu'il peut être transmis soit par contact intime avec des lésions infectieuses (le plus courant) ou par transfusion sanguine (si du sang a été prélevé au début de la syphilis), et il peut également être transmis par voie transplacentaire d'une mère infectée à son fœtus.

Syphilis acquise

Dans la syphilis acquise, T pallidum pénètre rapidement les muqueuses intactes ou les abrasions dermiques microscopiques et, en quelques heures, pénètre dans les vaisseaux lymphatiques et le sang pour produire une infection systémique. Le temps d'incubation entre l'exposition et le développement des lésions primaires, qui surviennent au site primaire d'inoculation, est en moyenne de 3 semaines mais peut aller de 10 à 90 jours. Des études chez le lapin montrent que les spirochètes peuvent être trouvés dans le système lymphatique dès 30 minutes après l'inoculation primaire, ce qui suggère que la syphilis est une maladie systémique dès le départ.

Le système nerveux central (SNC) est envahi au début de l'infection au stade secondaire, les examens démontrent que plus de 30% des patients présentent des anomalies dans le liquide céphalo-rachidien (LCR). Au cours des 5 à 10 premières années après le début de l'infection primaire non traitée, la maladie touche principalement les méninges et les vaisseaux sanguins, entraînant une neurosyphilis méningovasculaire. Plus tard, le parenchyme du cerveau et de la moelle épinière est endommagé, ce qui entraîne une neurosyphilis parenchymateuse. Allez à Neurosyphilis pour des informations complètes sur ce sujet.

Quels que soient le stade de la maladie et la localisation des lésions, les caractéristiques histopathologiques de la syphilis comprennent l'endartérite (qui dans certains cas peut être de nature oblitérante) et un infiltrat riche en plasmocytes. L'endartérite est causée par la liaison des spirochètes aux cellules endothéliales, médiée par les molécules de fibronectine de l'hôte liées à la surface des spirochètes. L'endartérite qui en résulte peut guérir avec des cicatrices dans certains cas.

L'infiltrat syphilitique reflète une réponse d'hypersensibilité de type retardé à T pallidum, et chez certains individus atteints de syphilis tertiaire, cette réponse des lymphocytes T et des macrophages sensibilisés entraîne des ulcérations gommeuses et une nécrose. Antigènes de T pallidum induisent la production par l'hôte d'anticorps tréponémiques et d'anticorps antiréagineux non spécifiques. L'immunité contre la syphilis est incomplète.

Par exemple, les réponses immunitaires humorales et cellulaires de l'hôte peuvent empêcher la formation d'une lésion primaire lors d'infections ultérieures par T pallidum, mais ils sont insuffisants pour nettoyer l'organisme. Cela peut être dû au fait que la gaine externe du spirochète manque de molécules immunogènes, ou cela peut être dû à la régulation négative des cellules T auxiliaires de la classe TH1. [1, 2]

La syphilis primaire se caractérise par le développement d'un chancre indolore au site de transmission après une période d'incubation de 3 à 6 semaines. La lésion a une base perforée et des bords roulés et est très contagieuse.

Histologiquement, le chancre est caractérisé par une infiltration leucocytaire mononucléaire, des macrophages et des lymphocytes. La réaction inflammatoire provoque une endartérite oblitérante. A ce stade, le spirochète peut être isolé de la surface de l'ulcération ou de l'exsudat sus-jacent du chancre. Qu'elle soit traitée ou non, la cicatrisation survient en 3 à 12 semaines, avec une fibrose résiduelle considérable.

La syphilis secondaire se développe environ 4 à 10 semaines après l'apparition de la lésion primaire. Au cours de cette étape, les spirochètes se multiplient et se propagent dans tout le corps. Les lésions secondaires de la syphilis sont assez variables dans leurs manifestations. Les manifestations systémiques comprennent des malaises, de la fièvre, des myalgies, des arthralgies, des adénopathies et des éruptions cutanées.

Des lésions cutanéo-muqueuses étendues sont observées sur tout le corps et peuvent impliquer les paumes, la plante des pieds et les muqueuses buccales. Le plus souvent, les lésions sont maculaires, discrètes, brun rougeâtre et de 5 mm ou moins de diamètre, mais elles peuvent être pustuleuses, annulaires ou squameuses. L'éruption vésiculaire est généralement absente. Toutes ces lésions contiennent des tréponèmes. Parmi celles-ci, les plaques muqueuses humides sont les plus contagieuses. Histologiquement, la réaction inflammatoire est similaire mais moins intense que celle du chancre primitif.

Les autres signes cutanés de la syphilis secondaire sont les condylomes lata et l'alopécie inégale. Les condylomes lata sont des lésions gris-blanc indolores et hautement infectieuses qui se développent dans des sites chauds et humides. L'alopécie est caractérisée par une perte de cheveux inégale du cuir chevelu et des poils du visage, y compris les sourcils. Les patients présentant ce résultat ont été décrits comme ayant une apparence « mangée par les mites ». Au cours de l'infection secondaire, la réaction immunitaire est à son maximum et les titres d'anticorps sont élevés.

La syphilis latente est un stade auquel les caractéristiques de la syphilis secondaire ont disparu, bien que les patients restent séroréactifs. Certains patients présentent une récidive des lésions cutanées infectieuses de la syphilis secondaire au cours de cette période. Environ un tiers des patients atteints de syphilis latente non traités développent une syphilis tertiaire, tandis que les autres restent asymptomatiques.

Actuellement, la syphilis tertiaire est rare. Lorsqu'il se produit, il affecte principalement le système cardiovasculaire (80-85%) et le SNC (5-10%), se développant sur des mois ou des années et impliquant des lésions inflammatoires lentes des tissus. Les 3 catégories générales de syphilis tertiaire sont la syphilis gommeuse (également appelée bénigne tardive), la syphilis cardiovasculaire et la neurosyphilis.

La syphilis gommeuse se caractérise par des lésions granulomateuses, appelées gommes, qui se caractérisent par un centre de tissu nécrotique à texture caoutchouteuse. Les gencives se forment principalement dans le foie, les os et les testicules, mais peuvent affecter n'importe quel organe. L'examen histologique montre des macrophages et des fibroblastes palissadés, ainsi que des plasmocytes entourant les marges. Les gencives peuvent se briser et former des ulcères, devenant éventuellement fibreux. Les tréponèmes sont rarement visualisés ou récupérés à partir de ces lésions.

La syphilis cardiovasculaire survient au moins 10 ans après la primo-infection. La manifestation la plus courante est la formation d'un anévrisme dans l'aorte ascendante, causée par une destruction inflammatoire chronique des vasa vasorum, les vaisseaux pénétrants qui nourrissent les parois des grosses artères. Une insuffisance valvulaire aortique peut en résulter.

La neurosyphilis a plusieurs formes. Si le spirochète envahit le SNC, il en résulte une méningite syphilitique. La méningite syphilitique est une manifestation précoce, survenant généralement dans les 6 mois suivant la primo-infection. Le LCR présente un taux élevé de protéines, un faible taux de glucose, un nombre élevé de lymphocytes et une sérologie positive pour la syphilis.

La syphilis méningovasculaire survient à la suite de lésions des vaisseaux sanguins des méninges, du cerveau et de la moelle épinière, entraînant des infarctus causant un large éventail de troubles neurologiques.

La neurosyphilis parenchymateuse comprend le tabès dorsal et la parésie générale. Le tabes dorsalis se développe lorsque les colonnes postérieures et les racines dorsales de la moelle épinière sont endommagées. L'affaiblissement de la colonne postérieure entraîne une altération des vibrations et de la sensation proprioceptive, conduisant à une démarche large.

La perturbation des racines dorsales entraîne une perte de sensation de douleur et de température et une aréflexie. Les dommages aux régions corticales du cerveau entraînent une parésie générale, anciennement appelée «parésie générale des aliénés», qui imite d'autres formes de démence. Des troubles de la mémoire et de la parole, des changements de personnalité, de l'irritabilité et des symptômes psychotiques se développent et peuvent évoluer vers une démence progressive.

La pupille d'Argyll-Robertson, une pupille qui ne réagit pas à la lumière mais se contracte lors de l'accommodation, peut être observée dans le tabès dorsal et la parésie générale. La localisation précise de la lésion à l'origine de ce phénomène est inconnue.

Syphilis congénitale

La syphilis congénitale, brièvement évoquée ici, est un véritable pot-pourri de terminologie médicale archaïque. Les tréponèmes traversent facilement la barrière placentaire et infectent le fœtus, provoquant un taux élevé d'avortement spontané et de mortinatalité. Au cours des 2 premières années de vie, les symptômes sont similaires à ceux de la syphilis secondaire sévère de l'adulte avec des condylomes lata étendus et une éruption cutanée. « Snuffles » décrit la rhinite mucopurulente causée par l'atteinte des muqueuses nasales.

Les manifestations ultérieures de la syphilis congénitale comprennent des déformations des os et des dents, telles que « nez de selle » (en raison de la destruction de la cloison nasale), « tibias de sabre » (en raison de l'inflammation et de la courbure du tibia), « articulations de Clutton » (en raison de l'inflammation des articulations du genou), « dents de Hutchinson » (dans lesquelles les incisives supérieures sont largement espacées et entaillées) et « molaires de mûrier » (dans lesquelles les molaires ont trop de cuspides).

Le tabes dorsalis et la parésie générale peuvent se développer comme chez l'adulte, avec une surdité du 8e nerf crânien et une atrophie du nerf optique ainsi qu'une variété d'autres atteintes ophtalmologiques conduisant à la cécité étant des caractéristiques supplémentaires.

De 2012 à 2014, le nombre de cas de syphilis congénitale aux États-Unis est passé de 334 à 458. Cela semble être associé à une augmentation du taux de syphilis primaire et secondaire chez les femmes. [3]

Allez à Syphilis pédiatrique pour des informations complètes sur ce sujet.


CHAPITRE 7 - Chimie et biologie de l'immunoglobuline E

Des anticorps réaginiques dans le sérum de patients atteints de rhume des foins ont été découverts par Prausnitz et Küstner. Chaque fois qu'une nouvelle méthode de fractionnement des protéines sériques a été développée, la méthode a été appliquée pour étudier les propriétés physico-chimiques des anticorps réaginiques. L'amélioration dans ce domaine repose sur les progrès de la structure et de la classification des immunoglobulines. Les propriétés immunologiques des anticorps diffèrent selon la classe à laquelle appartient l'anticorps. Les propriétés caractéristiques des anticorps réaginiques pour sensibiliser la peau aux espèces homologues suggèrent la possibilité que ces anticorps puissent avoir des structures de chaînes lourdes uniques et qu'ils puissent appartenir à une classe d'immunoglobulines distincte. Des études dans ce sens ont conduit à l'identification d'une immunoglobuline IgE unique en tant que porteur de l'activité réaginique. Une classe d'immunoglobulines correspondant aux IgE humaines a été trouvée chez les animaux de laboratoire. Comme prévu, les IgE ont une fonction unique basée sur la structure moléculaire. Ce chapitre traite des structures, des fonctions et de la base moléculaire des caractéristiques biologiques de cette immunoglobuline.


Immunoélectrophorèse

Lorsqu'un patient a des niveaux élevés de protéines dans le sang ou perd des protéines dans l'urine, un clinicien ordonnera souvent un électrophorèse sur gel de polyacrylamide (PAGE) (voir Visualisation et caractérisation de l'ADN, de l'ARN et des protéines). Ce dosage compare l'abondance relative des différents types de protéines sériques. Les schémas anormaux d'électrophorèse des protéines peuvent être étudiés plus avant en utilisant immunoélectrophorèse (IEP). L'IEP commence par exécuter une PAGE. Des antisérums contre des protéines sériques sélectionnées sont ajoutés à des creux parallèles à la piste d'électrophorèse, formant arcs de précipitation semblables à ceux observés dans un Dosage d'Ouchterlony (Illustration 7). Cela permet l'identification de protéines d'immunoglobulines anormales dans l'échantillon.

L'IEP est particulièrement utile dans le diagnostic de le myélome multiple, un cancer des cellules sécrétant des anticorps. Les patients atteints de myélome multiple ne peuvent pas produire d'anticorps sains au lieu de cela, ils produisent des anticorps anormaux qui sont des protéines monoclonales (protéines M). Ainsi, les patients atteints de myélome multiple présenteront des taux de protéines sériques élevés qui montrent une bande distincte dans la région des gammaglobulines d'un gel d'électrophorèse des protéines et une pointe nette (en protéine M) sur le densitomètre plutôt que sur le frottis large normal (Figure 8 ). Lorsque des anticorps dirigés contre les différents types de chaînes lourdes et légères d'anticorps sont utilisés pour former des arcs de précipitation, le protéine M provoquera des arcs nettement asymétriques contre une classe de chaînes lourdes et une classe de chaînes légères, comme le montre la figure 7.

Figure 7. (a) Ce graphique montre les mesures normales des protéines sériques. (b) Cette photographie montre une immunoélectrophorèse d'urine. Après électrophorèse, des antisérums ont été ajoutés aux creux et les arcs de précipitation se sont formés, illustrant la distribution de protéines spécifiques. Les arcs obliques (flèches) aident à diagnostiquer le myélome multiple. (crédit a, b : modification d'oeuvre par Izawa S, Akimoto T, Ikeuchi H, Kusano E, Nagata D)

Électrophorèse des protéines et caractérisation de la structure des immunoglobulines

L'avènement de l'électrophorèse a finalement conduit à la recherche et à la compréhension de la structure des anticorps. Lorsque le biochimiste suédois Arne Tiselius (1902-1971) a publié les premiers résultats de l'électrophorèse des protéines en 1937, [2] il a pu identifier la protéine albumine (la protéine sérique la plus petite et la plus abondante) par la bande pointue qu'elle produit dans le gel. Les autres protéines sériques n'ont pas pu être résolues par une simple électrophorèse des protéines, il a donc nommé les trois bandes larges, avec de nombreuses protéines dans chaque bande, les globulines alpha, bêta et gamma. Deux ans plus tard, l'immunologiste américain Elvin Kabat (1914-2000) s'est rendu en Suède pour travailler avec Tiselius en utilisant cette nouvelle technique et a montré que les anticorps migraient sous forme de gamma globulines. [3] Avec cette nouvelle compréhension en main, les chercheurs ont rapidement appris que le myélome multiple, parce qu'il s'agit d'un cancer des cellules sécrétant des anticorps, pourrait être provisoirement diagnostiqué par la présence d'un grand pic M dans la région de la gamma-globuline par électrophorèse des protéines. Avant cette découverte, les études sur la structure des immunoglobulines étaient minimes, en raison de la difficulté d'obtenir des échantillons purs à étudier. Les sérums de patients atteints de myélome multiple se sont avérés être une excellente source d'immunoglobuline monoclonale hautement enrichie, fournissant la matière première pour les études au cours des 20 prochaines années et plus qui ont abouti à l'élucidation de la structure de l'immunoglobuline.

Figure 8. Schémas d'électrophorèse du myélome (à droite) et des sérums normaux (à gauche). Les protéines ont été colorées lorsque la densité de chaque bande est quantifiée par densitométrie, les données produisent le graphique à barres sur la droite. Les deux gels montrent la bande dense attendue d'albumine au fond et un pic anormal dans la région de gamma-globuline. (crédit : modification du travail de Soodgupta D, Hurchla MA, Jiang M, Zheleznyak A, Weilbaecher KN, Anderson CJ, Tomasson MH, Shokeen M)

Pensez-y


Dommage : l'éléphant dans la chambre

Le professeur Davidoff a tout à fait raison de souligner qu'un grand mal est
souvent fait par des traitements inappropriés dont l'innocuité et l'efficacité étaient
établi aussi souvent par des preuves anecdotiques que par un examen rigoureux. Nous sommes
apprend maintenant, par exemple, que les coxibs qui inhibent sélectivement
Les prostaglandines inductibles inhibent également une voie physiologiquement importante.
Certaines parties de la voie COX-2 sont physiologiques - en particulier pour les reins et
fonction cardiaque - et donc pas seulement pathologique. Cela a conduit à
changements en cours dans les lignes directrices pour les inhibiteurs sélectifs de la COX.

En ce qui concerne les dommages, certains des médicaments hypoglycémiants antérieurs peuvent être
similaire aux trithérapies anti-VIH maintenant utilisées dans le
monde pour traiter le sida. En fait, les méfaits du traitement du VIH peuvent s'avérer
être une tragédie bien plus grave que celle des anciens médicaments hypoglycémiants,
les inhibiteurs sélectifs de la COX, ou d'ailleurs, les traitements comme les soins ambulatoires
anti-arythmiques et tous les tératogènes. Les médecins du sida dépensent beaucoup trop
une grande partie de leur temps à gérer les effets secondaires souvent horribles du courant
antirétroviraux, tels que dislipidémie, hypertension,
lipodistrophie, crise cardiaque, accident vasculaire cérébral, insuffisance rénale, cytochrome P-450
interférence/insuffisance hépatique, fatigue, anémie, dépression, etc.

De plus, ces régimes, tout en réduisant apparemment le nombre de
décès à court terme, ont entraîné des changements inhabituels et inattendus
dans les événements qui définissent le sida. (1, 2) Cela a jeté la confusion quant à quand - ou
même si - pour initier ces triples traitements médicamenteux. (3) Nous pouvons être
assister à une répétition de la situation avec la zidovudine il y a dix ans lorsque,
malgré les premiers espoirs, l'étude la plus vaste et la plus longue dans le domaine asymptomatique
les personnes vivant avec le VIH ont démontré peu ou pas d'avantages de survie, (4)
avec les doses plus élevées antérieures causant une morbidité substantielle.

L'absence de progrès dans l'obtention d'avantages durables avec le VIH-
à vie, et dans le développement d'un vaccin efficace contre le VIH, a
conduit les « dissidents » du sida tels que David Rasnick et Peter Duesberg à poser
que l'étiologie du SIDA doit être réévaluée. Ils soulignent qu'en
certains contextes le VIH/SIDA apparaît assez difficile à transmettre. Ils
citer le manque de preuves de la transmission hétérosexuelle du sous-ensemble de lymphocytes T
anomalies des hémophiles à leurs conjoints, (5) ainsi que les
absence reconnue de séroconversion au VIH ou de SIDA chez les agents de santé
avec des lésions percutanées du VIH documentées. (6, 7) Des études ultérieures suggèrent
ce phénomène peut en fait représenter une immunité naturelle au VIH, car
mis en évidence par des niveaux élevés de T- cytotoxique porteur de CD8 spécifique du VIH
lymphocyte. (8-10)

Cependant, dans les cohortes d'homosexuels masculins bien étudiées du
l'Occident industrialisé, le SIDA semble être associé massivement à
transmission sexuelle. C'est pourquoi la plupart des personnes qui soignent le VIH, et même certains
dissidents, (11) tout en reconnaissant des lacunes dans notre compréhension de
pathogenèse, ne peut pas concilier le Duesberg/Rasnick non infectieux
étiologie (basée sur les médicaments et la malnutrition) avec les nombreux partenaires
hommes homosexuels qui ne partagent apparemment qu'une exposition sexuelle en tant que risque de SIDA.

Il peut donc être nécessaire d'élargir les hypothèses étiologiques pour inclure
d'autres maladies infectieuses immunorégulatrices qui pourraient être un cofacteur de
la perte presque irréversible de l'anamnèse dirigée par les cellules auxiliaires CD-4
réponses au sida.(12-15) Les cytokines de régulation négative résultantes de
une telle maladie, transmise par les produits sanguins - des cytokines qui
échapper aux techniques d'inactivation virale - pourrait alors contribuer au système immunitaire
suppression dans les cas de transfusion, dans les coagulopathies et les globinopathies,
(16-19 ans) et dans le SIDA mère-enfant, compte tenu de la relation intime
entre l'évolution de la maladie chez les enfants et la gravité de la maladie
chez leurs mères. (20) Exposition chronique à ces immunorégulateurs
molécules d'individus infectés - qu'elles soient transmises au cours
traitements de l'hémophilie, allaitement ou ontogenèse du système immunitaire in utero
- pourrait bien jouer un rôle aussi important que le VIH dans l'induction du SIDA.

Dans l'Occident industrialisé, l'infection la plus probable qui pourrait le mieux
préparer le terrain pour l'immunologie observée dans le VIH/SIDA, (21-29) souvent
non détectés et non traités (30-33) parmi les donneurs de sang homosexuels masculins
précédant l'épidémie de sida moderne, est le Grand Masquerader d'Osler -
syphilis. Les études d'histoire naturelle d'Olso (34) et de Tuskegee (35)
la syphilis non traitée, ainsi que de nombreux autres auteurs (36-49) ont soulevé la
probabilité de surmortalité due à une syphilis non traitée de longue date, c'est-à-dire
décès non associés à des lésions tardives mais dus plutôt à une pneumonie,
consommation et cancer. Cette idée est passée au second plan, cependant,
au milieu de l'euphorie entourant l'efficacité de la pénicilline au début
syphilis.

Il est généralement admis aujourd'hui que le dépistage actuel de la syphilis
sont suffisamment sensibles pour diagnostiquer la maladie chez le VIH-
personnes infectées. Il faut cependant noter que le concept actuel
pour détecter la syphilis dans la plupart des pays du monde est toujours basée sur le
Réaction de Wassermann. Ceci a été développé pour la première fois en 1906 pour détecter les non-
auto-anticorps spécifiques de la cardiolipine extraits des émulsions hépatiques de
bébés syphilitiques mort-nés. Malgré une forte corrélation entre
réactivité dans ce test de dépistage non spécifique et symptomatique ou aiguë
syphilis précoce, cette méthode indirecte n'est pas sensible pour évaluer
prévalence de la maladie dans son ensemble, ni toujours fiable pour détecter
incidence des stades infectieux aigus. (50-52)

Pour ne rien arranger, ces tests anti-lipoïdes (dont le
réactifs modernes utilisés aujourd'hui) n'ont jamais bien fonctionné pour la réinfection. Cette
a été démontré par plusieurs chercheurs expérimentaux dans les années 1940 et
années 1950, en utilisant à la fois des sujets animaux et humains. (38, 53-58) Dans certains de ces
modèles, l'infection et/ou la réinfection par T. pallidum était asymptomatique et
souvent produit aucune réaction dans le laboratoire de recherche sur les maladies vénériennes
(VDRL), c'est-à-dire que la sensibilité pourrait approcher de zéro, malgré des
dissémination de T. pallidum. Patients qui ne réagissent plus à la réexposition
dans le VDRL ces jours-ci sont peut-être « syphilisés », pour citer un terme d'abord
inventé par Joseph Auzias-Turenne (1813-1870). Il a observé qu'après
attraper la syphilis à quelques reprises, les symptômes classiques n'ont jamais été vus
de nouveau. (59, 60)

Un élégant résumé de ce phénomène en cours a été fait un siècle
plus tard par Evan W. Thomas, l'une des plus grandes autorités américaines sur
syphilis : « Dans les 2 ans qui suivent l'infection, la syphilis non traitée produit
modifications immunitaires de l'hôte qui, à de rares exceptions près, sont permanentes et
rendre impossible pour les tissus de réagir à une infection ultérieure par
développement de lésions syphilitiques précoces." (50) Thomas a fait cette affirmation
après avoir suivi plus de deux mille patients traités à New York, où
il ne voyait qu'une exception à cette règle. L'introduction de la pénicilline a
ne modifie pas ce constat. Cette incapacité à développer à nouveau des lésions précoces
la réexposition a des implications importantes pour la fiabilité de la non-
tests tréponémiques, auxquels on fait largement confiance depuis des décennies, y compris dans
les populations à risque d'expositions multiples.

Les enquêteurs ont émis à plusieurs reprises des avertissements concernant le très haut
taux de syphilis chez les hommes homosexuels ayant plusieurs partenaires. (61-63) Classique
la compréhension enseigne que les anticorps tréponémiques spécifiques (tels que mesurés
par les tests TPHA, FTA-Abs et TPI) restent à vie dans pratiquement tous
personnes atteintes de syphilis de stade secondaire ou ultérieur - traitées ou non. Étant donné
la corrélation épidémiologique écrasante entre la syphilis et le VIH (64-
66) il s'ensuit qu'il devrait y avoir un taux élevé d'anticorps tréponémiques dans
cette population.

Pour tester cette hypothèse, à la fin des années 1980, des enquêteurs du
L'hôpital de Toronto a commencé à dépister les hommes infectés par le VIH - vraisemblablement à un
risque de syphilis - en utilisant des tests tréponémiques quantifiés. Ils ont trouvé, beaucoup à
leur surprise, en diminuant précipitamment les titres de ces anticorps spécifiques
à T. pallidum chez beaucoup de ces hommes, souvent en l'absence de
preuve de diagnostic ou de traitement de la syphilis. (67, 68) Sur les 500 VIH-
hommes positifs finalement dépistés, aucun n'a réagi au test VDRL. (69)
La séro-réversion des anticorps tréponémiques, qui a été rapportée par
d'autres, (70-72) se rencontre souvent chez les hommes qui n'ont jamais su qu'ils avaient été
infecté par la syphilis. Cette perte d'anticorps semble également être sélective
dans l'activation polyclonale associée au VIH progressif
infection, (68, 73), c'est-à-dire que les anticorps dirigés contre d'autres infections restent les mêmes
niveaux. Cela pourrait être dû à la persistance chronique de la maladie malgré
de traitement, (74) ou une réinfection asymptomatique. Quel que soit le mécanisme, il
ne sait pas pourquoi la syphilis ne se comporte jamais comme une infection opportuniste
chez les patients co-infectés par le VIH. (75) Ou le VIH, comme certains l'ont suggéré, (76
-78) l'infection opportuniste réelle ici?

Certains patients VIH qui n'ont pas d'antécédents de syphilis traitée, ni
réactivité VDRL, ont été trouvés avec des réponses IgM indépendantes des lymphocytes T à
T. pallidum, suggérant une infection active. (79) Cette constatation a été
récemment documenté à nouveau à Toronto. (80) Utilisation de T. pallidum recombinant
antigènes et SDS-PAGE, les chercheurs ont examiné ici 557 antigènes aléatoires, non nominaux
échantillons provenant de cliniques desservant les populations homosexuelles à haut risque. Ils
ont trouvé 27 cas de syphilis, soit une prévalence de près de 5 %,
contrairement au taux d'incident annuel de l'Ontario inférieur à 0,001 %. Par ailleurs,
56% (15/27) avaient des IgM anti-tréponémiques détectables. Seulement 33 % (9/27) étaient
détecté par le MHA-Tp (équivalent au TPHA européen) à la norme
seuil, et aucun n'était VDRL-positif. Cela peut suggérer un antigène défectueux
En traitement. Les contacts sexuels n'avaient jamais été retrouvés pour 74 % (20/27) de ces
cas latents nouvellement identifiés, et ne le seront probablement jamais.

Ces problèmes de diagnostic peuvent bien s'étendre au-delà du VIH/SIDA
le contexte. Le Laboratoire de santé publique de l'Ontario, comme sérologie de la syphilis
laboratoire de référence en Amérique du Nord (ainsi que ceux de James N. Miller à
UCLA et Sandra A. Larsen au CDC), ont mis en banque de nombreux faux positifs biologiques
échantillons prélevés lors du dépistage de routine. En d'autres termes, le
les échantillons ont réagi dans le VDRL, mais n'étaient pas réactifs dans le MHA- standard
Tp test de confirmation. Cependant, l'application de la nouvelle norme décrite ci-dessus
sur 119 spécimens, le laboratoire ontarien a signalé 11 comme possiblement syphilitiques. Six
les résultats étaient équivoques, et cinq étaient indubitablement positifs par Western
Tache. (80) Les familles, les contacts et les patients individuels n'ont pas eu
le bénéfice de cette connaissance. Au moins un autre centre a documenté
ce problème avec les tests tréponémiques faussement négatifs dans les drogues injectables contre le VIH-
utilisateurs. (81)

Il est donc urgent que les cliniciens du monde entier re-dépistent tous leurs
patients - y compris ceux sans VIH - pour les anticorps tréponémiques en utilisant
de meilleurs tests jusqu'à ce que des directives révisées soient publiées. Une meilleure compréhension
des tréponématoses, comme la syphilis, deviendra alors probablement un
partie intégrante de la prise en charge du SIDA. Un système de détection amélioré devrait idéalement être
basé sur des lots d'antigènes tréponémiques recombinants. (82) Confirmation d'un
une réponse immunitaire inappropriée à la syphilis peut alors être fournie par IgM-SDS
PAGE, détection directe par PCR d'ADN tréponémique, (83) ou par bandelette
(84) où des antigènes recombinants individuels se lient aux anticorps. Ces
types de tests sont disponibles, certains sous licence commerciale, et les coûts sont
souvent comparable à la technologie VDRL/TPHA existante. La qualité et la sécurité
des soins de santé peuvent bénéficier matériellement lorsque les lots de donneurs de sang sont
en plus dépisté avec de meilleurs tests tréponémiques, et le syphilitique
cas évalués plus avant. De plus, des découvertes antérieures de faibles taux de lymphocytes T dans
les populations présentant des taux élevés de syphilis (85) devraient être réévaluées.

Il existe maintenant de nombreuses preuves pour jeter un autre regard sur le Grand
Mascarade. Nous pouvons apprendre que la syphilis joue un rôle dans le SIDA au-delà de la simple
faciliter la transmission du VIH - et peut-être l'a-t-il fait pendant des siècles, en tant que
résultat de l'effet de "syphilisation" sur les Gell et Coombs Type IV
rappel immunologique. (86) La syphilis est-elle "l'éléphant dans la chambre" du SIDA -
pour citer le professeur Davidoff, "quelque chose de si grand et troublant que nous
ne le vois même pas, malgré le fait que nous continuons à le heurter"? (87)
Notre confiance continue dans un concept de diagnostic vieux de près d'un siècle pour de telles
une maladie infectieuse mortelle peut bien être considérée comme un acte honteux pendant des années pour
venir.

Plus de ces préoccupations peuvent être trouvées en ligne à
http://cbc.ca/ideas/Aids

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Questions sans réponse

De nombreuses questions restent sans réponse sur la transmission de la syphilis à l'ère moderne, y compris des estimations mises à jour de la transmissibilité de la syphilis primaire et secondaire par type de contact sexuel. Les incertitudes entourent si la maladie latente est infectieuse et la durée de l'infectiosité. Il existe de nombreuses questions sur l'immunité de l'hôte et sur la manière dont le traitement à différents stades de l'infection modifie le risque de réinfection, influence la population d'individus sensibles et affecte la propagation de l'épidémie. 20 Le rôle potentiel de la prophylaxie antibiotique dans la prévention de la syphilis chez les personnes à haut risque reste à l'étude. Et enfin, étant donné le rôle des comportements sexuels à risque dans la transmission de la syphilis, il est nécessaire de clarifier davantage la meilleure façon de soutenir et d'encourager des comportements sexuels sains parmi les populations à risque de syphilis.


Le NIH lance une étude pour tester un traitement combiné par anticorps contre l'infection par le VIH

Un essai clinique testant des perfusions d'anticorps combinés chez des personnes vivant avec le VIH a commencé aux National Institutes of Health. L'essai clinique de phase précoce évaluera si les perfusions périodiques de deux anticorps très puissants, spécifiques du VIH et largement neutralisants (bNAb)—3BNC117 et 10-1074—sont sans danger chez les personnes vivant avec le VIH. L'étude rassemblera également des données préliminaires sur l'efficacité avec laquelle les perfusions de bNAb, administrées ensemble toutes les deux à quatre semaines, suppriment le VIH après l'arrêt du traitement antirétroviral (ART).

« La thérapie antirétrovirale supprime le VIH à des niveaux très bas, normalise l'espérance de vie et prévient la transmission sexuelle du virus. Cependant, ces avantages sont perdus si une personne cesse de prendre les médicaments prescrits », a déclaré Anthony S. Fauci, M.D., directeur de l'Institut national des allergies et des maladies infectieuses (NIAID), qui fait partie du NIH. « Si elles s'avèrent sûres et efficaces, des perfusions périodiques d'anticorps anti-VIH puissants et largement neutralisants peuvent constituer une alternative potentielle à la thérapie antirétrovirale quotidienne. »

Le nouvel essai de phase 1 est dirigé par Michael C. Sneller, M.D., et Tae-Wook Chun, Ph.D. Le Dr Sneller est médecin au Laboratoire d'immunorégulation (LIR) du NIAID et le Dr Chun est chef de l'unité d'immunovirologie du VIH du LIR.

En 2016, les Drs. Sneller et Chun et leurs collaborateurs ont découvert que le bNAb VRC01 anti-VIH pouvait être administré en toute sécurité aux personnes vivant avec le VIH, bien qu'il n'ait eu qu'un effet modeste sur le contrôle du VIH en l'absence de TAR. Ils ont constaté que l'effet était modeste car le virus a rapidement muté chez certains individus de sorte que l'anticorps ne pouvait plus neutraliser le VIH. Les deux bNAbs utilisés dans la présente étude se lient à des régions distinctes sur une protéine de surface du VIH, empêchant le virus d'entrer et d'infecter les cellules. Ces régions sont conservées, ce qui signifie qu'elles restent les mêmes dans la plupart des souches de VIH. Le ciblage de deux régions conservées sur le virus peut réduire le risque de résistance.

"Lorsque nous avons commencé à développer des médicaments antirétroviraux il y a plus de deux décennies, nous avons découvert que le VIH muté pour échapper à l'effet de tout médicament agissant seul", a déclaré le Dr Sneller. "Cependant, nous avons eu un succès remarquable en traitant les gens avec des combinaisons de médicaments, qui ciblaient différentes parties du cycle de réplication du VIH", a-t-il ajouté. "Notre groupe a émis l'hypothèse qu'une approche combinée des perfusions d'anticorps largement neutralisants pourrait également aider à éviter le développement d'une résistance observée après un traitement avec des bNAbs individuels."

Les bNAbs 3BNC117 et 10-1074 ont été développés par Michel Nussenzweig, M.D., Ph.D., et ses collègues de l'Université Rockefeller, à New York, avec le soutien du NIH et de la Fondation Bill & Melinda Gates. Les bNAbs se sont révélés prometteurs chez les primates non humains infectés par la forme simienne du VIH.

L'étude du NIH recrutera deux groupes de volontaires : 30 personnes qui ont commencé le TAR au début de l'infection par le VIH et qui prennent toujours le TAR, et environ 15 personnes dont les infections à VIH semblent progresser à un rythme anormalement lent même s'ils n'ont jamais pris de TAR. Dans le premier groupe, les volontaires arrêteront de prendre le TAR quelques jours après avoir été répartis au hasard pour recevoir soit des perfusions d'anticorps combinés, soit un placebo salin. Ce groupe recevra un total de huit perfusions de l'association d'anticorps ou d'un placebo sur 24 semaines. Les participants seront étroitement surveillés et reprendront le TAR si les niveaux de VIH dans leur sang dépassent 1 000 copies par millilitre, s'il y a une baisse significative des niveaux de leurs cellules immunitaires protectrices appelées cellules T CD4+, ou s'ils développent des symptômes liés au VIH. symptômes. Tous les volontaires du deuxième groupe, connus sous le nom de « progresseurs lents », recevront les perfusions d'anticorps combinés selon le même calendrier, mais resteront sans TAR tout au long de l'étude, à moins qu'ils ne subissent une baisse significative des lymphocytes T CD4+, une augmentation soutenue des taux de VIH dans leur sang ou une infection opportuniste. Les chercheurs surveilleront de près les deux groupes pour détecter tout effet secondaire ou autre événement indésirable. Les résultats sont attendus en 2021.


Mots clés

Introduction

Tréponème sont des bactéries mobiles et minces en forme de spirale qui sont membres de la famille des Spirochaetaceae. Nombreuses Tréponème espèces sont présentes dans le microbiote des humains et des animaux. Ces spirochètes sont, pour la plupart, des pathogènes opportunistes cultivables qui sont associés à des maladies polymicrobiennes (par exemple la gingivite humaine et la parodontite chronique, la dermatite du pied et mammaire bovine, etc.) [Référence Stamm, Trott, Radolf et Lukehart 1, Référence Radolf, Pillay, Cox et Versalovic 2]. Seulement quelques uns Tréponème sont les principaux agents pathogènes de l'homme. T. pallidum sous-espèce (subsp.) pallidum, endémique, et perpétuer sont respectivement les agents de la syphilis vénérienne, de la syphilis endémique et du pian. Bien que le T. pallidum subsp. sont très étroitement liés sur la base de la morphologie, des propriétés antigéniques et de l'homologie des séquences d'ADN, ils présentent des différences dans la distribution géographique, le mode et la gravité de l'infection, et l'infectiosité pour les animaux de laboratoire. Jusqu'à présent, aucun des T. pallidum subsp., ni T. carateum, l'agent de pinta, ont été cultivés en continu in vitro [Référence Radolf, Pillay, Cox et Versalovic 2, Référence Giancani et Lukehart 3].

Épidémiologie de la syphilis

Globalement, T. pallidum subsp. pallidum (T. pallidum) est l'agent pathogène le plus important du genre Tréponème. L'infection est généralement transmise par contact avec une lésion active d'un partenaire sexuel (syphilis acquise) ou d'une femme enceinte infectée à son fœtus (syphilis congénitale). La syphilis peut également être transmise par transfusion sanguine, bien que cela soit rare aujourd'hui en raison de l'amélioration des pratiques des banques de sang. On estime que 11 à 12 millions de nouveaux cas de syphilis adulte surviennent chaque année, principalement dans les pays en développement d'Afrique subsaharienne et d'Asie du Sud-Est où la maladie est endémique [Référence Radolf, Pillay, Cox et Versalovic 2, Référence Gottlieb 4]. De plus, entre 700 000 et 1 500 000 cas de syphilis congénitale surviennent avec > 50% des cas entraînant une fausse couche ou une mortinaissance [Référence Krüger et Malleyeck 5]. Malgré la disponibilité des tests de diagnostic et de l'antibiothérapie, la syphilis est réapparue aux États-Unis, au Canada, en Europe, en Russie et en Chine [Référence Stamm 6, Référence Stamm et Mudrak 7]. Alors que les plus petites épidémies de syphilis aux États-Unis, au Canada et en Europe ont principalement impliqué des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), les épidémies plus importantes en Russie et plus récemment en Chine ont principalement impliqué des hétérosexuels [Référence Stamm et Mudrak 7, Référence Tucker 8 ]. La résurgence de la syphilis est une préoccupation majeure de santé publique mondiale, en raison notamment de la synergie épidémiologique et biologique de la syphilis et du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) [Référence Gottlieb 4, Référence Stamm et Mudrak 7, Référence Ho et Lukehart 9]. Les lésions muqueuses ulcéreuses de la syphilis précoce augmentent le risque d'acquisition et de transmission de l'infection à VIH, en partie en agissant comme des portes d'entrée ou de sortie, respectivement, pour le VIH.

Manifestations cliniques de la syphilis adulte non traitée

La syphilis est une infection systémique chronique caractérisée par des périodes de maladie clinique active, qui sont interrompues par des périodes de latence [Référence Radolf, Pillay, Cox et Versalovic 2, Référence Ho et Lukehart 9]. Les facteurs impliqués dans la pathogenèse de la syphilis sont mal compris. Si elle n'est pas traitée, la syphilis adulte progresse en quatre étapes qui se chevauchent en fonction des résultats cliniques (c'est-à-dire primaire, secondaire, latent, tertiaire) [Référence Ho et Lukehart 9, Référence Sparling et Holmes 10]. Les stades primaire et secondaire sont les plus infectieux.

La syphilis primaire survient après une période d'incubation d'environ 2 à 6 semaines. Ce stade est caractérisé par la présence d'un ulcère induré (chancre) au site d'inoculation (c'est-à-dire typiquement la muqueuse génitale, anale ou buccale) et s'accompagne d'une lymphadénopathie régionale. Le chancre guérit spontanément en quelques semaines en raison de la phagocytose des tréponèmes par les macrophages activés, qui est renforcée par de faibles niveaux d'anticorps opsoniques. Malgré la destruction de la majorité des tréponèmes, certains s'échappent pour provoquer une infection chronique.

La syphilis secondaire résulte de la multiplication et de la dissémination hématogène des tréponèmes survivants. Cette étape se produit simultanément avec, ou jusqu'à 6 mois après, la guérison du chancre. Elle se caractérise par un malaise, une fièvre légère, des maux de tête, une lymphadénopathie généralisée, une éruption cutanée localisée ou généralisée avec des lésions sur les paumes et la plante des pieds, des plaques muqueuses dans la cavité buccale ou les voies génitales, des condylomes lata (lésions ressemblant à des verrues) et alopécie en plaques. La syphilis secondaire dure des semaines ou des mois avec des rechutes survenant chez environ un quart des patients non traités.

Le stade latent de la syphilis est la période allant de la disparition des manifestations du stade secondaire à l'apparition du stade tertiaire. La syphilis latente est divisée en latente précoce (c'est-à-dire survenant dans l'année suivant l'infection) et latente tardive (survenant après 1 an d'infection). Bien que les symptômes cliniques ne soient pas apparents pendant la latence, la plupart des tests sérologiques sont positifs pour les anticorps contre T. pallidum [ Référence Seña, White and Sparling 11]. Environ les deux tiers des patients atteints de syphilis non traités restent au stade latent toute leur vie.

La syphilis tertiaire (c. La syphilis tertiaire peut affecter presque tous les tissus. Les manifestations comprennent la syphilis cardiovasculaire, la neurosyphilis et la syphilis gommeuse, qui peuvent toutes coexister. La syphilis gommeuse implique des lésions granulomateuses, principalement dans la peau et les os, qui se produisent individuellement ou se multiplient et varient en taille de microscopiques à de grandes masses. La transmission de la syphilis au stade tertiaire est peu probable, probablement en raison du faible nombre de tréponèmes présents.

Diagnostic de la syphilis

Détection directe

Parce que soutenu in vitro culture de T. pallidum n'est pas possible et l'inoculation à l'animal (c'est-à-dire au lapin) est longue et coûteuse, le diagnostic de laboratoire de la syphilis est généralement basé sur la détection directe de T. pallidum et/ou sérologie. Détection directe de T. pallidum par microscopie à fond noir est restée l'étalon-or pour le diagnostic de la syphilis chez les patients présentant des lésions de syphilis active précoce (c'est-à-dire aux stades primaire et secondaire). La microscopie à fond noir a une sensibilité de 39 à 81 % avec une spécificité de 82 à 100 % [Référence Radolf, Pillay, Cox et Versalovic 2]. Cependant, la précision de cette technique est affectée par l'âge et l'état de la lésion et l'expertise du microscopiste. De plus, la microscopie à fond noir ne peut pas être utilisée pour les lésions buccales ou anales car elle ne peut pas discriminer T. pallidum du cultivable Tréponème espèces présentes sur ces sites. L'utilisation d'un test d'anticorps fluorescent direct (DFA) employant un anticorps monoclonal contourne ce problème puisque seulement T. pallidum est taché. Cependant, le test DFA ne peut pas faire la distinction entre les T. pallidum subsp. en raison de la présence d'antigènes à réaction croisée. Les tests d'amplification des acides nucléiques (NAAT), tels que la réaction en chaîne par polymérase (PCR) et la transcriptase inverse-PCR (RT-PCR), ont considérablement amélioré la sensibilité et la spécificité des méthodes de détection directe pour T. pallidum, mais sont principalement utilisés dans les laboratoires de référence ou de recherche [ Référence Radolf, Pillay, Cox et Versalovic 2].

Tests sérologiques

Les tests sérologiques pour la syphilis (STS) sont divisés en deux types : non tréponémiques et tréponémiques [Référence Radolf, Pillay, Cox et Versalovic 2, Référence Seña, White et Sparling 11]. Il est important de noter que l'infection par l'autre Tréponème subsp. (c'est à dire. endémique et perpétuer) produit également une réaction positive dans STS. Les STS non tréponémiques comprennent le Laboratoire de recherche sur les maladies vénériennes (VDRL), la réagine plasmatique rapide (RPR) et le test sérique non chauffé au rouge de toluidine (TRUST). Anticorps sériques IgM ou IgG dirigés contre le matériel lipoïdique libéré par les cellules hôtes endommagées ou associés de manière putative à T. pallidum sont détectés par floculation d'une suspension d'antigène contenant de la cardiolipine. Bien que les STS non tréponémiques soient largement disponibles, rapides et relativement peu coûteux, leur utilisation comme tests de dépistage qualitatifs est compliquée par un manque de sensibilité dans la syphilis primaire et tertiaire et par des résultats de test faussement positifs.

Utilisation de STS tréponémiques natives ou recombinantes T. pallidum antigènes et sont basées sur la détection d'anticorps IgM ou IgG sériques dirigés contre ces composants [Référence Radolf, Pillay, Cox et Versalovic 2, Référence Seña, White et Sparling 11]. Ces tests comprennent le T. pallidum dosage d'agglutination des particules (TPPA), T. pallidum dosage d'hémagglutination (TPHA), dosage d'absorption d'anticorps tréponémiques fluorescents (FTA-abs), divers dosages immunologiques enzymatiques (EIA) et tests de bandelettes immunochromatographiques rapides. En général, les STS tréponémiques sont plus sensibles et spécifiques que les STS non tréponémiques pour tous les stades de la syphilis et les résultats de tests faussement positifs sont moins fréquents.

Les directives américaines pour le diagnostic sérologique de la syphilis recommandent l'utilisation d'une combinaison d'un STS non tréponémique et d'un STS tréponémique [Référence Radolf, Pillay, Cox et Versalovic 2, Référence Seña, White et Sparling 11]. L'utilisation d'un seul type de STS est insuffisante pour le diagnostic car chaque type de STS a ses limites, y compris la possibilité de résultats de test faussement positifs chez les personnes qui ne sont pas infectées. L'algorithme traditionnel pour le diagnostic de la syphilis est basé sur l'utilisation d'un STS non tréponémique pour le dépistage suivi de l'utilisation d'un STS tréponémique pour la confirmation d'un résultat de test de dépistage positif. Cependant, certains laboratoires cliniques et banques de sang américains ont inversé cet ordre et utilisent maintenant le STS tréponémique pour le dépistage et le STS non tréponémique pour la confirmation d'un résultat de test tréponémique positif [Référence Seña, White et Sparling 11]. Les lignes directrices pour le Royaume-Uni recommandent le dépistage avec un STS tréponémique (c. Un résultat de test de dépistage positif est confirmé par un STS tréponémique différent de celui utilisé pour le dépistage.

Utilisation du STS pour surveiller l'efficacité du traitement de la syphilis

Le STS tréponémique ne peut pas être utilisé pour évaluer la réponse des patients au traitement antibiotique, car les patients dont le résultat du test est positif restent généralement positifs pour le reste de leur vie, quel que soit le traitement. Ainsi, les STS non tréponémiques sont utilisés comme tests quantitatifs pour surveiller l'efficacité du traitement antibiotique [Référence Radolf, Pillay, Cox et Versalovic 2, Référence Ghanem et Workowski 13, Référence Seña 14]. Le titre STS non tréponémique du sérum diminue généralement après un traitement antibiotique efficace du patient et peut devenir non réactif avec le temps. L'absence d'un quadruplement du titre sérologique dans les 6 à 12 mois suivant le traitement pour la syphilis précoce (c'est-à-dire primaire, secondaire ou latente précoce) ou 12 à 24 mois pour la syphilis latente tardive peut être due à un échec du traitement ou éventuellement à une réinfection. Les titres sérologiques peuvent diminuer plus lentement chez les patients infectés par le VIH. Quinze à vingt pour cent des patients atteints de syphilis restent « sérorapides » (c'est-à-dire qu'ils ne reviennent pas complètement à un résultat de test non réactif) après un traitement approprié, indépendamment de l'infection par le VIH. La signification clinique de ceci est inconnue, mais un suivi est recommandé pour ces patients [Référence Seña 14].

Traitement antibiotique de la syphilis

Parce qu'il n'existe pas de vaccin pour prévenir l'infection par T. pallidum, le traitement antibiotique est un élément clé des programmes de lutte contre la syphilis. Les directives 2010 des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis pour le traitement des maladies sexuellement transmissibles [Référence Workowski et Berman 15] et les directives britanniques 2008 pour la gestion de la syphilis [Référence Kingston 12] recommandent la pénicilline G, administrée par voie parentérale, comme premier -médicament de première ligne pour le traitement de la syphilis en incubation et pour tous les stades de la syphilis (tableau 1). La préparation de pénicilline (c.-à-d. benzathine, procaïne aqueuse ou cristalline aqueuse), la dose, le mode d'administration et la durée du traitement dépendent du stade et des manifestations cliniques de la syphilis, ainsi que d'autres considérations de gestion (par exemple, grossesse, statut VIH, âge du patient ). L'utilisation de la préparation de pénicilline appropriée est essentielle car T. pallidum peuvent résider dans des sites séquestrés (par exemple, système nerveux central, humeur aqueuse, liquide synovial) où les taux tréponémicides de pénicilline ne sont pas facilement réalisables. Comme il n'existe pas d'alternative éprouvée à la pénicilline pour le traitement des femmes enceintes atteintes de syphilis, les personnes allergiques à la pénicilline doivent être désensibilisées puis traitées avec de la pénicilline.

Tableau 1. Traitement antibiotique de la syphilis chez les adultes séronégatifs*

i.m., intramusculaire i.v., MU intraveineuse, millions d'unités.

* Traitements recommandés pour les adultes séronégatifs qui ne sont pas enceintes. Pour le traitement des enfants, des femmes enceintes, des patients infectés par le VIH et des patients atteints de neurosyphilis, voir les notes ‡ et ¶ ci-dessous.

† La syphilis tertiaire fait référence à la syphilis gommeuse et cardiovasculaire. Le traitement est le même pour la syphilis latente de durée inconnue.

§ En raison d'une résistance possible, l'azithromycine ne doit être utilisée que lorsque le traitement par la pénicilline ou la doxycycline n'est pas possible. L'azithromycine ne doit pas être utilisée chez les HSH ou les femmes enceintes.

Les données à l'appui de l'utilisation de médicaments de deuxième intention pour le traitement de la syphilis sont limitées [Référence Ghanem et Workowski 13]. Selon les directives du CDC, les hommes et les femmes non enceintes atteints de syphilis précoce et allergiques à la pénicilline peuvent être traités avec de la doxycycline (100 mg par voie orale, deux fois par jour pendant 14 jours), de la tétracycline (500 mg par voie orale, quatre fois par jour pendant 14 jours) ou de la ceftriaxone. [1 g par voie intramusculaire (im) ou intraveineuse (iv), une fois par jour pendant 10 à 14 jours] [Référence Workowski et Berman 15] (Tableau 1). Les hommes et les femmes non enceintes atteints de syphilis latente tardive et tertiaire (c'est-à-dire gommeuse et cardiovasculaire) qui sont allergiques à la pénicilline ou qui refusent le traitement parentéral peuvent être traités par la doxycycline ou la tétracycline aux doses utilisées pour la syphilis précoce, mais prolongée jusqu'à 28 jours [Référence Workowski et Berman 15] (tableau 1).

Les directives britanniques pour l'utilisation de médicaments de deuxième intention pour le traitement de la syphilis précoce sont similaires aux directives des CDC, sauf que (1) la tétracycline n'est plus recommandée en raison de la disponibilité de la doxycycline (2) la ceftriaxone est administrée à raison de 500 mg i.m. une fois par jour pendant 10 jours et (3) l'amoxicilline (500 mg avec 500 mg de probénicide administrés par voie orale, quatre fois par jour pendant 14 jours) est une alternative supplémentaire [Référence Kingston 12] (Tableau 1). Bien que les directives du CDC et du Royaume-Uni incluent l'azithromycine comme médicament de deuxième intention pour la syphilis précoce, des échecs thérapeutiques ont été documentés aux États-Unis en raison de l'émergence de médicaments résistants aux macrolides. T. pallidum [Référence Stamm 6, Référence Ghanem et Workowski 13, Référence Katz et Klausner 16, Référence Stamm et Embers 17]. Ainsi, l'azithromycine doit être utilisée avec la plus grande prudence et uniquement lorsque le traitement par la pénicilline ou la doxycycline n'est pas possible. L'azithromycine ne doit pas être utilisée pour traiter les femmes enceintes ou les HSH [Référence Workowski et Berman 15]. Les directives britanniques pour les médicaments de deuxième intention pour le traitement des hommes et des femmes non enceintes atteints de syphilis latente tardive et tertiaire comprennent la doxycycline (identique aux directives du CDC) et l'amoxicilline (2 g par voie orale, trois fois par jour plus 500 mg de probénécide par voie orale, quatre fois par jour pour 28 jours) [ Référence Kingston 12] (Tableau 1). Un suivi étroit des patients recevant un traitement de deuxième intention est absolument essentiel, car l'échec du traitement peut étendre la « fenêtre d'opportunité » pour la transmission de la syphilis. (Pour les lignes directrices pour le traitement de la syphilis chez les enfants, les femmes enceintes, les patients infectés par le VIH et les patients atteints de neurosyphilis, voir [Référence Kingston 12, Référence Workowski et Berman 15].)

Résistant aux macrolides T. pallidum

Le besoin d'une profonde im. l'injection de benzathine pénicilline, qui est douloureuse, et la possibilité d'une réaction allergique sévère à la pénicilline a conduit certains cliniciens à utiliser des antibiotiques oraux de deuxième intention, notamment des macrolides (par exemple érythromycine, azithromycine, clarithromycine, spiromycine) et des tétracyclines (par exemple tétracycline, doxycycline ) comme médicaments de première intention pour le traitement de la syphilis précoce. Cette utilisation est incompatible avec les directives de traitement du CDC et du Royaume-Uni et est maintenant encore compliquée par l'émergence de T. pallidum avec une résistance élevée et cliniquement significative aux macrolides [Référence Stamm 6, Référence Katz et Klausner 16– Référence Li 20]. Les macrolides sont des antibiotiques bactériostatiques qui inhibent la synthèse des protéines en se liant de manière réversible à l'ARNr 23S de la sous-unité ribosomique 50S. L'échec du traitement par l'érythromycine pour la syphilis a été signalé pour la première fois en 1964 et de nouveau en 1976 pour les femmes enceintes qui ont par la suite donné naissance à des nourrissons atteints de syphilis congénitale. Cependant, on ne sait pas si ces échecs thérapeutiques étaient dus à une résistance à l'érythromycine. T. pallidum puisque les macrolides peuvent ne pas traverser efficacement la barrière placentaire. En 1977, un T. pallidum (c'est-à-dire la souche Street 14) a été isolée par inoculation de lapins avec du matériel provenant d'un patient américain atteint de syphilis secondaire qui avait échoué à un traitement à long terme par l'érythromycine. Stamm et ses collègues ont démontré plus tard, à l'aide d'un in vitro pour évaluer l'effet des antibiotiques sur la synthèse des protéines tréponémiques, que la souche Street 14 est résistante à des niveaux élevés d'érythromycine et de résistance croisée à l'azithromycine [Référence Stamm 6, Référence Stamm et Embers 17]. Des études dans le modèle lapin de la syphilis ont montré que le phénotype de résistance aux macrolides de la souche Street 14 est très stable, malgré de multiples passages en l'absence de pression antibiotique [Référence Stamm 6, Référence Marra 21].

Chez les bactéries avec seulement un ou deux gènes d'ARNr 23S, la résistance aux macrolides est souvent due à une mutation ou à une méthylation de la région peptidyl transférase dans le domaine V de l'ARNr 23S [Référence Stamm 6, Référence Stamm et Embers 17]. En utilisant une combinaison d'amplification PCR et de séquençage d'ADN, Stamm & Bergen [Référence Stamm et Bergen 22] ont montré qu'une transition d'adénine (A) à guanine (G) à la position apparentée à A2058 dans le E. coli Le gène de l'ARNr 23S est présent dans les deux copies du gène de l'ARNr 23S de la souche Street 14. La mutation A2058G n'est pas présente dans la souche de type Nichols, isolée en 1912 et sensible aux macrolides. Des mutations ponctuelles à la position 2058 sont présentes dans les gènes de l'ARNr 23S de plusieurs bactéries résistantes aux macrolides, y compris d'autres spirochètes (par ex. Brachyspire spp. et T. denticola) [ Référence Stamm 6, Référence Stamm et Embers 17].

Malgré une résistance documentée à l'érythromycine dans T. pallidum Souche de rue 14, il y a eu très tôt un enthousiasme considérable pour l'utilisation de l'azithromycine pour le traitement de la syphilis, en particulier dans les milieux à ressources limitées où le fardeau de la syphilis est élevé et l'utilisation de médicaments injectables est problématique. Contrairement à l'érythromycine, l'azithromycine peut être administrée en une seule dose de 2 g et a une longue demi-vie tissulaire. L'efficacité clinique de l'azithromycine pour le traitement de la syphilis a été démontrée dans des études non randomisées et dans des essais contrôlés randomisés aux États-Unis, en Afrique, en Chine et à Madagascar qui ont comparé les taux de guérison de ce médicament et de la pénicilline [Référence Stamm 6, Référence Ghanem et Workowski 13, Référence Kiddugavu 23 – Crochet de référence 26]. L'azithromycine a été utilisée pour le traitement de la syphilis en Ouganda (milieu des années 1990), aux États-Unis (1999 et 2000) et au Canada (2000). Cependant, entre 2002 et 2003, des échecs thérapeutiques ont été observés chez huit patients à San Francisco, en Californie [Référence Katz et Klausner 16]. Analyse moléculaire de T. pallidum dans des échantillons cliniques de deux de ces patients a révélé une mutation du gène de l'ARNr 23S (A2058G) identique à celle de la souche Street 14. L'analyse rétrospective d'échantillons cliniques de trois villes américaines (Baltimore, San Francisco, Seattle) et de Vancouver, Canada a montré que tandis que le la prévalence de la mutation variait entre les sites, elle augmentait significativement au fil du temps au sein de ces sites [Référence Stamm 6, Référence Katz et Klausner 16, Référence Stamm et Embers 17, Référence Lukehart 27]. Par exemple, la présence de T. pallidum avec la mutation A2058G est passé de 4 % (2002) à 76,5 % (2005) dans les échantillons de patients atteints de syphilis à San Francisco et de 9 % (2002) à 56 % (2005) dans les échantillons de patients atteints de syphilis à Seattle [ Référence Katz et Klausner 16, référence Marra 21].

Résistant aux macrolides T. pallidum avec la mutation A2058G est maintenant présente dans plusieurs régions des États-Unis, du Canada, de l'Europe et de la Chine et a été signalée récemment à Sydney, en Australie [Référence Ghanem et Workowski 13, Référence Katz et Klausner 16– Référence Li 20, Référence Chen 28– Référence Lire 30]. La plupart des épidémies de syphilis impliquent plusieurs T. pallidum souches dans lesquelles la résistance aux macrolides est apparue indépendamment. L'utilisation récente de macrolides pour des infections non liées (par exemple, cutanées, génitales ou orales) est significativement associée à la prévalence accrue T. pallidum [Référence Grimes 18, Référence Marra 21, Référence Chen 28]. La persistance de faibles niveaux d'azithromycine dans les tissus pendant des semaines après le traitement d'infections non liées est susceptible de permettre la sélection de mutants résistants de T. pallidum qui se posent de novo. S'il est traité de manière inappropriée par l'azithromycine comme médicament de première intention, un patient infecté par une souche résistante restera infectieux et peut être capable de transmettre une résistance à l'azithromycine. T. pallidum. Sur la base d'études dans le modèle lapin de la syphilis, la mutation A2058G est stable en l'absence de pression sélective [Référence Stamm 6, Référence Marra 21]. Ainsi, résistant à l'azithromycine T. pallidum les souches peuvent être capables de persister dans les réseaux sexuels [19]. Fait intéressant, résistant aux macrolides T. pallidum semble être rare dans certains pays (par exemple Madagascar, Afrique du Sud, Lesotho, Taïwan) où, dans certains cas, l'utilisation de macrolides a été plus limitée [Référence Van 31–Référence Wu 34].

Jusqu'à récemment, la mutation A2058G était la seule mutation documentée associée à T. pallidum résistance aux macrolides. Cette mutation confère une résistance aux macrolides à cycle lactone à 14 chaînons (par ex. érythromycine, roxithryomycine, clarithromycine) et à 15 chaînons (par ex. azithromycine), mais pas aux macrolides à cycle lactone à 16 chaînons (par ex. ces médicaments à l'ARNr 23S de la souche Street 14 [Référence Stamm 6, Référence Stamm et Embers 17]. Cependant, Matějková et al. [Référence Matějková 35] a identifié une nouvelle mutation, A2059G, dans les deux copies du gène de l'ARNr 23S de T. pallidum présent dans les échantillons cliniques d'un patient atteint de syphilis en République tchèque qui avait échoué au traitement par la spiramycine. La mutation A2059G est associée à une résistance aux macrolides à cycle lactone à 14, 15 et 16 membres chez un certain nombre de bactéries et est vraisemblablement responsable de la résistance à la spiramycine chez T. pallidum. La prévalence de la mutation A2059G ou A2058G dans T. pallidum des patients atteints de syphilis en République tchèque était d'environ 18 % pour l'une ou l'autre mutation. Parce qu'il n'y avait pas de relation épidémiologique directe entre les patients infectés par T. pallidum avec la mutation A2059G, il est peu probable que ces patients aient été infectés par une seule souche résistante aux macrolides de T. pallidum.

Initialement, il n'y avait aucun rapport en dehors de la République tchèque de T. pallidum avec la mutation A2059G. Cependant, Tipple et al. [Référence Tipple, McClure et Taylor 36] identifié T. pallidum avec la mutation A2059G chez l'un des 18 patients atteints de syphilis dans un centre de santé sexuelle de Londres, au Royaume-Uni. Onze des autres patients ont été infectés par T. pallidum avec la mutation A2058G. Récemment, T. pallidum avec la mutation A2059G a été détectée chez des patients atteints de syphilis aux États-Unis et en Chine [Référence Grimes 18, Référence Li 20, Référence Chen 37]. Ces résultats indiquent que les méthodes moléculaires pour évaluer T. pallidum la résistance aux macrolides doit être capable d'identifier des mutations ponctuelles aux deux positions (c'est-à-dire 2058 et 2059) dans les gènes de l'ARNr 23S. Chen et al. [Référence Chen 37] a rapporté un test PCR triplex en temps réel basé sur TaqMan qui permet une détection rapide des deux mutations ponctuelles. Jusqu'ici, T. pallidum avec des mutations simultanées aux positions 2058 et 2059 n'a pas été décrite.

Conclusion

La syphilis continue de présenter des défis pour la santé publique mondiale, en particulier parce qu'elle peut augmenter le risque de contracter et de transmettre l'infection à VIH. Les schémas thérapeutiques actuels pour le traitement de la syphilis ont été développés avant que les essais contrôlés randomisés ne deviennent la norme. Les différences dans l'interprétation des études antérieures ont entraîné une certaine variabilité dans les lignes directrices nationales. Cependant, la pénicilline, qui a été utilisée pour la première fois pour le traitement de la syphilis dans les années 1940, est restée le médicament de première intention recommandé pour le traitement de tous les stades de la syphilis. Contrairement à la plupart des autres bactéries, T. pallidum est resté très sensible à la pénicilline. L'émergence d'une résistance à la pénicilline semble peu probable car elle nécessiterait vraisemblablement des changements mutationnels en plusieurs étapes dans une bactérie dépourvue de mécanismes de transfert de gènes horizontaux [Référence Stamm 6, Référence Stamm et Embers 17, Référence Fraser 38]. Néanmoins, T. pallidum a une capacité de changement génétique endogène, comme le démontre l'émergence d'une résistance aux macrolides de haut niveau cliniquement significative due à des mutations ponctuelles (c'est-à-dire A2058G ou A2059G) dans ses gènes d'ARNr 23S. Bien que ces mutations ponctuelles soient maintenant fréquemment présentes dans T. pallidum obtenus auprès de patients dans plusieurs zones géographiques différentes dans le monde, leur effet sur la prévalence de la syphilis est actuellement inconnu. Cependant, il est raisonnable de supposer que l'échec du traitement aux macrolides, qui permet la persistance des tréponèmes infectieux dans les tissus de l'hôte, permet la propagation de la syphilis en prolongeant la « fenêtre d'opportunité » pour la transmission.

À ce stade, la résistance aux macrolides est la seule résistance cliniquement significative qui a été documentée dans T. pallidum. En raison des préoccupations concernant la résistance aux macrolides, l'utilisation de la doxycycline, en tant que médicament de deuxième intention, est susceptible d'augmenter pour le traitement de la syphilis de l'adulte précoce chez les patientes non enceintes qui sont allergiques à la pénicilline ou qui refusent le traitement parentéral. Une mauvaise observance du traitement à la doxycycline pourrait entraîner des concentrations sous-thérapeutiques de cet antibiotique dans les tissus des patients, agissant potentiellement comme une pression sélective pour l'émergence de mutants résistants à la doxycycline. Mutations ponctuelles dans le gène de l'ARNr 16S de diverses espèces bactériennes (c'est-à-dire au niveau des résidus apparentés aux positions 965-967 ou 1058 dans le E. coli 16S rDNA) se sont avérés conférer une résistance à la doxycycline. Ainsi, les mutations ponctuelles à la position pertinente dans l'une ou les deux copies du T. pallidum Le gène de l'ARNr 16S pourrait entraîner une résistance à la doxycycline [Référence Stamm 6, Référence Stamm et Embers 17].

Lutter contre la résurgence de la syphilis et l'émergence des macrolides résistants T. pallidum nécessitera des efforts sur plusieurs fronts. Premièrement, parce que l'administration de pénicilline peut être problématique, en particulier dans les pays en développement, il existe un besoin de nouveaux antibiotiques oraux à dose unique pour assurer l'observance du traitement par le patient. De nouveaux macrolides qui montrent une activité contre les bactéries qui hébergent des mutations de l'ADNr 23S méritent d'être étudiés dans le modèle de lapin de la syphilis car il est possible qu'ils puissent contourner le problème actuel de la résistance à l'azithromycine. T. pallidum. Deuxièmement, la disponibilité de tests de diagnostic rapides au point de service (POC) et l'accès aux tests doivent être améliorés, en particulier dans les milieux à faibles ressources [Référence Mabey 39].Un double test POC est disponible dans le commerce qui agit à la fois comme test de dépistage et de confirmation de la syphilis et peut utiliser du sang, du sérum ou du plasma prélevés au doigt dans des conditions de terrain [Dual Path Platform (DPP) Syphilis Screen & Confirm test, Chembio Diagnostic Systems Inc., États-Unis] [ Référence Castro 40]. Le test DPP a le potentiel d'interrompre la transmission de la syphilis en aidant les cliniciens à prendre des décisions rapides concernant le traitement. Ceci est particulièrement important pour les patients qui peuvent ne pas revenir pour les résultats des tests de laboratoire. Troisièmement, la surveillance pour la détection des bactéries résistantes aux macrolides T. pallidum devrait être élargie pour faciliter une meilleure compréhension de la prévalence et de la répartition géographique de ce problème. L'utilisation d'un système de typage moléculaire amélioré pour T. pallidum pourrait aider à suivre le mouvement des souches résistantes [ Référence Marra 41]. Quatrièmement, les efforts pour développer un vaccin pour prévenir la syphilis, et ainsi limiter la dépendance aux antibiotiques, devraient être renouvelés. La disponibilité de nouvelles méthodes pour moduler la réponse immunitaire innée et adaptative, associée à une meilleure compréhension de T. pallidum protéogénomique, a stimulé de nouvelles approches pour le développement d'un vaccin contre la syphilis [Référence Stamm et Drapp 42, Référence Cameron et Lukehart 43]. Les progrès dans le diagnostic, le traitement, la surveillance moléculaire et les vaccins de la syphilis, associés à une stratégie rapide et multidimensionnelle de confinement des épidémies, profiteraient considérablement à la santé publique mondiale en accélérant les efforts de lutte contre la syphilis.


Résumé

Les infections bactériennes sexuellement transmissibles (IST), la syphilis, la gonorrhée et la chlamydia peuvent toutes être guéries avec une seule dose d'antibiotique. Malheureusement, ces infections restent souvent non diagnostiquées car de nombreuses personnes infectées présentent peu ou pas de symptômes. Des tests de diagnostic avec une sensibilité et une spécificité élevées sont disponibles pour les trois infections mais, en raison de leur coût et du manque de capacités de laboratoire, la plupart des habitants des pays en développement n'ont pas accès à ces tests. Il existe un grand besoin de tests de diagnostic simples et bon marché pour les IST qui peuvent être effectués sur le lieu de soins, permettant un traitement immédiat. On espère que les progrès récents dans notre compréhension de la pathogenèse de ces infections, et la disponibilité des séquences complètes du génome pour chaque organisme en cause, conduiront au développement de tests améliorés au point de service qui réduiront le fardeau de ces maladies. dans les pays développés.


Maladies sexuellement transmissibles

Tous les schémas thérapeutiques recommandés pour la gonorrhée comprennent une antibiothérapie dirigée contre les espèces de Chlamydia en raison de la forte prévalence d'infections coexistantes, à moins que la chlamydia n'ait été exclue.

La pénicilline parentérale est le traitement de choix pour toutes les infections syphilitiques. Pour les patients allergiques à la pénicilline, peu d'agents alternatifs bien étudiés sont disponibles, et tous sont des médicaments oraux qui nécessitent 2 à 4 semaines de traitement pour être efficaces. L'observance du patient et donc l'efficacité sont une préoccupation lorsque des schémas thérapeutiques alternatifs doivent être utilisés.

Les infections des voies génitales à Chlamydia représentent la maladie transmissible la plus fréquemment signalée aux États-Unis. Chez les femmes, ces infections sont fréquemment asymptomatiques ou peu symptomatiques et, si elles ne sont pas traitées, sont associées au développement d'une maladie inflammatoire pelvienne et de complications associées telles que la grossesse extra-utérine et l'infertilité. Par conséquent, toutes les femmes sexuellement actives âgées de 20 à 25 ans et les femmes sexuellement actives ayant plusieurs partenaires sexuels devraient subir un dépistage annuel de cette infection.

L'acyclovir oral, le famciclovir et le valacyclovir sont efficaces pour réduire l'excrétion virale, la durée des symptômes et le délai de guérison des infections herpétiques génitales du premier épisode, avec des avantages maximaux observés lorsque le traitement est initié aux premiers stades de l'infection. Le bénéfice de ces agents pour les infections récurrentes n'a pas été démontré. Le traitement antiviral d'un jour initié par le patient et commencé dans les 6 à 12 heures suivant l'apparition des symptômes prodromiques offre une alternative au traitement suppressif continu de l'infection récurrente chez certains individus.

Le métronidazole et le tinidazole sont les seuls agents actuellement approuvés aux États-Unis pour traiter la trichomonase. Bien qu'une dose unique de 2 g de l'un ou l'autre agent soit largement utilisée pour l'observance et pour d'autres raisons, le régime alternatif de métronidazole de 7 jours peut être un meilleur choix si les partenaires sexuels des personnes traitées ne peuvent pas être traités simultanément.

Le spectre des maladies sexuellement transmissibles (MST) s'est élargi depuis les maladies vénériennes classiques (gonorrhée, syphilis, chancre mou, lymphogranulome vénérien et granulome inguinal) pour inclure une variété d'agents pathogènes connus pour se propager par contact sexuel (tableau 95-1). En raison du grand nombre de personnes infectées, de la diversité des manifestations cliniques, de l'évolution des profils de sensibilité aux médicaments de certains agents pathogènes et de la fréquence élevée de plusieurs MST survenant simultanément chez les personnes infectées, le diagnostic et la prise en charge des patients atteints de MST sont beaucoup plus complexes. aujourd'hui qu'ils ne l'étaient il y a dix ans. 1– 4

TABLEAU 95-1 Maladies sexuellement transmissibles

Malgré une incidence rapportée plus élevée de la plupart des MST majeures chez les hommes, les complications des MST sont généralement plus fréquentes et plus graves chez les femmes. En particulier, les effets graves sur la santé maternelle et infantile pendant la grossesse sont bien documentés. 1,4 Les dommages aux organes reproducteurs, le risque accru de cancer, les complications associées à la grossesse et la transmission de maladies au fœtus ou au nouveau-né sont associés à plusieurs MST. En raison des conséquences physiologiques, psychosociales et économiques des MST, et en raison de la prévalence croissante de certaines MST virales, telles que le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et l'herpès génital, pour lesquelles aucun traitement curatif n'est disponible, des recherches se poursuivent. sur les MST et la prévention primaire de ces maladies. 2– 5

À l'exception de l'infection par le VIH, qui est examinée en détail au chapitre 103, les MST les plus fréquentes aux États-Unis sont abordées dans ce chapitre. Pour les autres MST moins courantes, seuls les schémas thérapeutiques recommandés sont présentés. Les informations les plus récentes sur l'épidémiologie, le diagnostic et le traitement des MST fournies par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis peuvent être obtenues sur le site Web des CDC (www.cdc.gov).

De nombreux facteurs interdépendants contribuent à la nature épidémique des MST. Les facteurs socioculturels, démographiques et économiques, ainsi que les modèles de comportement sexuel, la susceptibilité de l'hôte à l'infection, les propriétés changeantes des agents pathogènes responsables, la transmission de la maladie par des individus asymptomatiques et les facteurs environnementaux, sont des déterminants importants de la fréquence et de la distribution des MST aux États-Unis. États et dans le monde.

L'âge est l'un des déterminants démographiques les plus importants de l'incidence des MST. Chaque année, les deux tiers des cas de MST surviennent chez des personnes dans l'adolescence et la vingtaine, les années de pointe de l'activité sexuelle. Avec l'âge, l'incidence de la plupart des MST diminue de façon exponentielle. Chez les adolescents sexuellement actifs, les taux de MST sont les plus élevés chez les plus jeunes, ce qui suggère que les différences physiologiques peuvent contribuer à une susceptibilité accrue. 2–5

Les taux de MST selon l'âge sont plus élevés chez les hommes que chez les femmes, cependant, les taux signalés peuvent ne pas représenter de véritables différences entre les sexes, mais peuvent plutôt refléter une plus grande facilité de détection chez les hommes. Ces dernières années, le rapport hommes-femmes pour la plupart des MST a diminué, reflétant peut-être des améliorations dans le diagnostic des MST chez les femmes asymptomatiques ou des changements dans le comportement sexuel féminin suite à la disponibilité de méthodes de contraception améliorées. Bien qu'il existe une certaine disparité raciale pour les taux d'infection aux MST, il est possible que cela reflète des différences socio-économiques. 1-5

Le plus grand facteur de risque de contracter des MST est le nombre de partenaires sexuels. À mesure que le nombre de partenaires sexuels augmente, le risque d'être exposé à une personne infectée par une MST augmente. La préférence sexuelle joue également un rôle majeur dans la transmission des MST. Pour toutes les principales MST, les taux sont disproportionnellement plus élevés chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) que chez les hétérosexuels. En outre, un certain nombre de MST moins courantes, dont plusieurs causées par des protozoaires entériques et des agents pathogènes bactériens, surviennent principalement chez les HARSAH. Les principaux facteurs de risque des HSH semblent être liés au plus grand nombre de partenaires sexuels et à la pratique de rapports sexuels anaux-génitaux, oraux-génitaux et oraux-anaux non protégés. De plus, la prostitution et la consommation de drogues illicites sont associées à une incidence plus élevée de la plupart des MST. 1-5

Certaines des séquelles les plus graves des MST sont associées à des infections congénitales ou périnatales. La plupart des infections néonatales sont contractées à la naissance, après le passage du nourrisson à travers un col ou un vagin infecté. Les infections néonatales à Chlamydia trachomatis, à Neisseria gonorrhoeae et au virus de l'herpès simplex (HSV) sont associées à ce type de propagation. Pour les femmes enceintes atteintes de syphilis, l'infection est généralement transmise par voie transplacentaire, produisant une infection congénitale. Selon l'organisme, les infections néonatales peuvent se manifester de diverses manières, produire une morbidité importante et, dans certains cas, entraîner la mort du nourrisson. 1–4

Outre l'abstinence totale, le moyen le plus efficace de prévenir la transmission des MST consiste à maintenir une relation sexuelle mutuellement monogame entre partenaires non infectés. À part cela, l'utilisation de méthodes contraceptives de barrière, telles que les préservatifs masculins et féminins, le diaphragme, la cape cervicale, les éponges vaginales et les spermicides vaginaux seuls ou en combinaison, offre des degrés variables de protection contre un certain nombre de MST. Lorsqu'ils sont utilisés correctement et systématiquement, les préservatifs masculins en latex avec ou sans spermicide sont plus efficaces que les préservatifs cutanés naturels pour protéger contre la transmission des MST, y compris le VIH, la gonorrhée, la chlamydia, la trichomonase, le HSV et le virus du papillome humain (VPH). Lorsque la lubrification est souhaitée avec des préservatifs en latex, des produits à base d'eau, tels que la gelée K-Y, sont recommandés car les agents à base d'huile (par exemple, la vaseline) peuvent affaiblir les préservatifs en latex et réduire leur efficacité. Pour les personnes allergiques au latex, d'autres préservatifs synthétiques (par exemple, le polyuréthane) semblent posséder une efficacité contre la transmission des MST similaire aux préservatifs en latex. Le préservatif féminin est une gaine en polyuréthane lubrifié avec un anneau en forme de diaphragme à chaque extrémité qui peut être utilisé comme dispositif de protection pour les femmes ayant des partenaires sexuels masculins qui ne souhaitent pas utiliser de préservatif. Des données limitées suggèrent que le préservatif féminin bloque la pénétration des virus, y compris le VIH pour les MST non virales, le préservatif féminin offre une protection contre les MST similaire au préservatif masculin. 1, 3,5, 6 À une époque, l'utilisation du nonoxynol-9, un spermicide vaginal à activité cytolytique, était préconisée pour réduire la transmissibilité de plusieurs MST. Ceci était basé en grande partie sur des données in vitro et animales. Cependant, le nonoxynol-9 ne réduit pas le risque de transmission des MST courantes et peut en fait augmenter le risque de transmission du VIH. L'utilisation fréquente de nonoxynol-9 endommage l'épithélium vaginal, cervical et rectal, entraînant une augmentation de la transmissibilité du VIH et peut-être d'autres MST. Les diaphragmes peuvent protéger contre la gonorrhée cervicale, la chlamydia et les infections à trichomonas. 1,5– 8

Le spectre varié des syndromes cliniques produits par les MST courantes est déterminé non seulement par le ou les agents pathogènes étiologiques, mais également par les différences dans l'anatomie masculine et féminine et la physiologie de la reproduction. Pour un certain nombre de MST, les signes et les symptômes se chevauchent suffisamment pour empêcher un diagnostic précis sans confirmation microbiologique. Souvent, les symptômes sont minimes ou absents malgré la présence d'une infection. Le tableau 95-2 répertorie les syndromes cliniques courants associés aux MST. 1–4

TABLEAU 95-2 Syndromes sélectionnés associés à des agents pathogènes courants sexuellement transmissibles

BLENNORRAGIE

Épidémiologie et étiologie

Le diplocoque à Gram négatif N. gonorrhoeae est l'organisme responsable de la gonorrhée. Bien que le taux de cas signalés aux États-Unis soit resté relativement stable au cours de la dernière décennie, plus de 300 000 cas ont été signalés en 2010. Cependant, en raison de l'incidence croissante de la résistance aux antibiotiques disponibles, il est à craindre que ce nombre augmente considérablement dans l'avenir. 1, 9 Le nombre important d'infections non diagnostiquées et non signalées est également préoccupant. 1,9 L'homme est le seul hôte naturel connu de ce parasite intracellulaire. En raison de sa période d'incubation rapide et du grand nombre d'individus infectés présentant une maladie asymptomatique, la gonorrhée est difficile à contrôler. 1, 10-15

Bien que le risque qu'une femme contracte une infection cervicale après un seul épisode de rapports sexuels vaginaux avec un partenaire masculin infecté soit élevé et augmente avec les expositions multiples, le risque de transmission d'une femme infectée à un homme non infecté n'est pas aussi élevé après un seul acte. du coït. Aucune donnée n'est disponible sur le risque de transmission après d'autres types de contacts sexuels. 10– 14

Physiopathologie

Au contact d'une surface muqueuse tapissée de cellules épithéliales squameuses cylindriques, cubiques ou non cornifiées, les gonocoques s'attachent aux membranes cellulaires au moyen de pili de surface et sont ensuite pinocytés. La virulence de l'organisme est principalement due à la présence de pili et d'autres protéines de la membrane externe. Une fois les lésions de la muqueuse établies, les leucocytes polymorphonucléaires (PMN) envahissent le tissu, des abcès sous-muqueux se forment et des exsudats purulents sont sécrétés. 10-15

Présentation clinique

Les personnes infectées par la gonorrhée peuvent être symptomatiques ou asymptomatiques, avoir des infections compliquées ou non compliquées et avoir des infections impliquant plusieurs sites anatomiques. Fait intéressant, la plupart des patients symptomatiques qui ne sont pas traités deviennent asymptomatiques dans les 6 mois, et seuls quelques-uns deviennent des porteurs asymptomatiques de la maladie. 10–13 Les caractéristiques cliniques les plus courantes des infections gonococciques sont présentées dans le Tableau 95–3.

TABLEAU 95-3 Présentation des infections gonococciques

Les complications associées à la gonorrhée non traitée semblent plus prononcées chez les femmes, probablement en raison d'un pourcentage élevé de signes et de symptômes non spécifiques et peu symptomatiques. En conséquence, de nombreuses femmes ne demandent de traitement qu'après le développement de complications graves, telles que la maladie inflammatoire pelvienne (MIP). Environ 15 % des femmes atteintes de gonorrhée développent une MIP. Non traitée, la MIP peut être une cause indirecte d'infertilité et de grossesses extra-utérines. Chez 0,5 % à 3 % des patients atteints de gonorrhée, les gonocoques envahissent la circulation sanguine et produisent une maladie disséminée. L'infection gonococcique disséminée (IGD) est trois fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Les manifestations cliniques habituelles de la DGI sont des lésions cutanées nécrotiques sensibles, une ténosynovite et une arthrite monoarticulaire. 1,10-14

Diagnostic

Le diagnostic des infections gonococciques peut être posé par des frottis colorés au Gram, une culture ou des méthodes basées sur la détection des composants cellulaires du gonocoque (par exemple, enzymes, antigènes, ADN ou lipopolysaccharide [LPS]) dans des échantillons cliniques. Diverses colorations ont été utilisées pour identifier les gonocoques au microscope, la coloration de Gram étant la plus largement utilisée en pratique clinique. Les frottis colorés au Gram sont positifs pour les gonocoques lorsque des diplocoques à Gram négatif de morphologie typique de haricot sont identifiés dans les leucocytes PMN. 1,10-14 En présence de frottis équivoques (formes gonococciques extracellulaires pouvant être non pathogènes, Neisseria commensale ou diplocoques à Gram négatif de morphologie atypique), la culture est obligatoire. Dans les frottis urétraux d'hommes atteints d'urétrite symptomatique, le frottis est très sensible et spécifique, et est considéré comme un diagnostic d'infection. En raison de leur faible sensibilité, les frottis colorés au Gram ne sont pas recommandés dans le diagnostic des infections endocervicales, rectales, cutanées et asymptomatiques de l'urètre masculin. En raison de la présence de Neisseria non pathogène dans le pharynx, la coloration de Gram n'est pas utile dans le diagnostic d'infection pharyngée. 1,10, 12-14

Bien qu'elle ne soit plus considérée comme le test de diagnostic de la gonorrhée le plus sensible, la culture est considérée comme le test de choix en raison de sa grande spécificité dans les situations médico-légales (p. une faible prévalence. Les sites anatomiques à cultiver dépendent des préférences sexuelles de l'individu et des zones corporelles exposées. Chez les femmes, parce que l'urètre et d'autres sites sont rarement le seul locus d'infection, les cultures cervicales produisent le rendement le plus élevé et sont fréquemment réalisées en conjonction avec des cultures rectales. Les cultures urétrales sont recommandées chez les femmes ayant subi une hystérectomie et les hommes hétérosexuels. 1,10-14

Étant donné que les contraintes techniques et le coût empêchent l'utilisation de techniques de culture dans de nombreux bureaux et cliniques, des méthodes alternatives de diagnostic ont été développées, notamment le dosage immunoenzymatique (EIA), les techniques de sonde ADN et les techniques d'amplification des acides nucléiques (NAAT). À l'exception de la coloration de Gram pour l'urétrite gonococcique symptomatique, ces tests offrent une sensibilité et/ou une spécificité accrues à la fois par rapport à la coloration de Gram et à la culture. 10,13,14, 16 De plus, bon nombre de ces tests peuvent fournir un moyen de diagnostic plus rapide que la culture. La sensibilité élevée des TAAN pour la détection de N. gonorrhoeae à l'aide d'échantillons non invasifs (p. Par conséquent, le TAAN est considéré comme la norme de soins pour le diagnostic de la gonorrhée. Cette technologie est également utilisée pour tester simultanément C. trachomatis à l'aide d'un seul échantillon. Cependant, un inconvénient majeur des TAAN est leur incapacité à fournir des données de résistance sur des souches gonococciques isolées. En cas d'échec thérapeutique documenté, des tests de sensibilité aux antimicrobiens sont recommandés. 1,14-16

TRAITEMENT

En 2010, le CDC a publié une mise à jour de leurs schémas thérapeutiques recommandés pour la gonorrhée. Cette mise à jour a éliminé les céphalosporines orales des schémas thérapeutiques recommandés pour la gonorrhée, laissant la ceftriaxone parentérale comme seul agent recommandé pour le traitement de la gonorrhée 14 (tableau 95-4). Les schémas thérapeutiques à base de ceftriaxone sont les seuls schémas thérapeutiques qui ont une efficacité bien documentée dans le traitement des infections urétrales, cervicales, rectales et pharyngées. L'infection à chlamydia coexistante, qui est documentée chez jusqu'à 50 % des femmes et 20 % des hommes atteints de gonorrhée, constitue la principale cause d'urétrite postgonococcique, de cervicite et de salpingite chez les patients traités pour la gonorrhée pour lesquels une infection à chlamydia concomitante n'a pas été exclue. 1,14 En conséquence, un traitement concomitant par l'azithromycine ou la doxycycline est recommandé chez tous les patients traités pour la gonorrhée. Si un régime à base de céfixime est utilisé pour traiter la gonorrhée, il est recommandé que les patients reviennent dans 1 semaine pour un test de guérison. Bien que l'azithromycine (2 g) en dose unique semble très efficace pour éradiquer à la fois la gonorrhée et la chlamydia, elle n'est pas recommandée comme alternative préférée à la ceftriaxone en raison des préoccupations concernant le développement de la résistance.Chez les personnes allergiques aux céphalosporines, l'azithromycine (2 g) est actuellement la seule alternative disponible pour traiter la gonorrhée. 1,14, 17, 18

TABLEAU 95-4 Traitement de la gonorrhée

Bien que la thérapie orale avec le céfixime puisse offrir une alternative plus acceptable pour le patient à la ceftriaxone intramusculaire, la sensibilité déclinante des isolats gonococciques aux États-Unis au céfixime a entraîné son passage d'un schéma thérapeutique de choix recommandé à un schéma alternatif. De plus, seule la ceftriaxone est efficace pour traiter la gonorrhée pharyngée et éradiquer à la fois la gonorrhée et la syphilis en incubation chez un patient co-infecté par les deux organismes. Ce dernier est particulièrement bénéfique dans les zones à fort taux de syphilis. 1,10,12-15

Les femmes enceintes infectées par N. gonorrhoeae doivent être traitées avec de la ceftriaxone. Pour une infection concomitante présumée ou diagnostiquée à C. trachomatis, l'azithromycine ou l'amoxicilline est le traitement préféré. 1,10, 11

La ceftriaxone est le traitement recommandé pour la DGI, la méningite gonococcique, l'endocardite et tout type d'infection gonococcique chez les enfants. En cas de DGI, les patients doivent être hospitalisés et traités avec de la ceftriaxone ou l'un des antibiotiques céphalosporines parentéraux alternatifs (voir Tableau 95–4). Bien qu'une amélioration marquée soit généralement notée dans les 48 heures suivant le début du traitement, le traitement doit être poursuivi pendant au moins 7 jours. 1,13,14 L'ophtalmie gonococcique est hautement contagieuse chez les adultes et les nouveau-nés et nécessite un traitement à la ceftriaxone. Un traitement à dose unique est adéquat pour la conjonctivite gonococcique, bien que certains médecins recommandent de poursuivre le traitement jusqu'à ce que les cultures soient négatives après 48 à 72 heures. Les antibiotiques topiques ne sont pas suffisamment efficaces lorsqu'ils sont utilisés seuls pour les infections oculaires et ne sont pas nécessaires avec un traitement systémique approprié. Les nourrissons présentant des signes d'infection oculaire doivent être évalués à la recherche de signes de DGI. 1,10,13-14, 19

Certains cliniciens préconisent qu'une dose unique de 2 g d'azithromycine soit le traitement de choix pour la gonorrhée, car elle est également efficace pour éradiquer l'infection à chlamydia concomitante. Cependant, en raison des préoccupations concernant le développement de la résistance et de l'incidence relativement élevée d'effets secondaires gastro-intestinaux, l'azithromycine en monothérapie n'est pas recommandée comme traitement de première intention.

Le traitement de la gonorrhée pendant la grossesse est essentiel pour prévenir l'ophtalmie néonatale. L'infection gonococcique chez les nouveau-nés résulte principalement du passage par un canal génital infecté, mais elle peut également être transmise in utero. L'ophtalmie du nouveau-né est l'infection ophtalmique la plus courante chez les nouveau-nés (1,6 % à 12 %), bien que les membranes du vagin, du pharynx ou du rectum puissent également se coloniser. L'atteinte conjonctivale se développe habituellement dans les 7 jours suivant l'accouchement et se caractérise par une inflammation conjonctivale bilatérale intense avec chémosis. Si elle n'est pas traitée rapidement, une ulcération cornéenne et une cécité peuvent se développer. Parce que la loi dans la plupart des États exige une prophylaxie néonatale avec des antimicrobiens oculaires topiques, l'ophtalmie gonococcique du nouveau-né est rare aux États-Unis. Le CDC recommande d'instiller une pommade ophtalmique à l'érythromycine (0,5 %) dans chaque sac conjonctival immédiatement après l'accouchement. 1,10-14,19

Évaluation des résultats thérapeutiques

Dans le passé, la persistance des symptômes de la gonorrhée peu de temps après le traitement avec un schéma thérapeutique recommandé contre la gonorrhée indiquait généralement une réinfection plutôt qu'un échec du traitement et, en tant que telle, reflétait la nécessité d'améliorer l'éducation des patients et l'orientation des partenaires sexuels. Cependant, la résistance aux antimicrobiens étant de plus en plus signalée ces dernières années, la réinfection ne peut plus être considérée comme la cause. En conséquence, le CDC recommande que tous les échecs de traitement apparents soient évalués à l'aide de tests de culture et de sensibilité. La persistance des symptômes peut également être due à d'autres causes infectieuses, telles que C. trachomatis . 1,10-15 Bien que le CDC ne recommande pas le suivi de routine des patients traités avec un régime recommandé, il est recommandé que tout patient traité avec un régime alternatif soit testé pour la guérison 1 semaine après le traitement.

SYPHILIS

Épidémiologie et étiologie

Au cours des années 2000, le nombre de cas signalés de syphilis primaire et secondaire aux États-Unis est resté relativement constant à environ 14 000. 9 Parmi ces cas nouvellement diagnostiqués, les deux tiers sont signalés chez les HSH. En plus d'être très contagieuse, la syphilis est une préoccupation majeure car, si elle n'est pas traitée, elle peut évoluer vers une maladie systémique chronique qui peut être mortelle ou gravement invalidante. 20–29 La syphilis est généralement acquise par contact sexuel avec des muqueuses infectées ou des lésions cutanées, bien qu'en de rares occasions, elle puisse être acquise par contact personnel non sexuel, inoculation accidentelle ou transfusion sanguine. L'organisme responsable de la syphilis est Treponema pallidum, un spirochète. Le risque de contracter la syphilis d'une personne infectée après une seule relation sexuelle est d'environ 50 à 60 %. Après un contact sexuel, l'organisme pénètre dans la membrane muqueuse intacte ou une rupture de l'épithélium corné et une spirochémie se produit. 21, 24, 25-29

Il existe des preuves solides d'une association entre la syphilis et l'infection par le VIH. La syphilis, semblable à d'autres maladies ulcéreuses sexuellement transmissibles, peut augmenter le risque de contracter le VIH chez les personnes exposées. De plus, les défauts immunologiques chez les personnes infectées par le VIH peuvent produire une réponse sérologique atypique à la syphilis. En particulier, la possibilité d'une séroréactivité retardée, des titres sérologiques nettement élevés et une augmentation des résultats faussement positifs pourraient compliquer le diagnostic, ainsi que l'évaluation de l'efficacité du traitement, chez les personnes séropositives infectées par la syphilis. De plus, des preuves anecdotiques suggèrent qu'une fonction immunitaire compromise peut entraîner une progression accélérée de la syphilis, en particulier vers la neurosyphilis, nécessitant une antibiothérapie plus agressive par rapport à un hôte immunocompétent. À la suite de cette association, le CDC recommande que tous les patients diagnostiqués avec la syphilis soient testés pour l'infection par le VIH. 1,20, 22-24, 26, 27

Présentation clinique

La présentation clinique de la syphilis est variée avec une progression à travers plusieurs stades possibles chez les patients non traités ou insuffisamment traités (tableau 95-5).

TABLEAU 95-5 Présentation des infections à syphilis

Syphilis primaire

Le stade primaire, caractérisé par l'apparition d'un chancre sur les tissus cutanés ou cutanéo-muqueux exposés à l'organisme, est hautement infectieux. Même sans traitement, les chancres ne persistent que 1 à 8 semaines avant de guérir spontanément. Étant donné que les chancres syphilitiques peuvent être confondus avec d'autres étiologies infectieuses, des tests de diagnostic appropriés sont importants. 20-24,26, 28

Syphilis secondaire

Le stade secondaire de la syphilis est caractérisé par une variété d'éruptions cutanéo-muqueuses résultant d'une propagation hématogène et lymphatique généralisée de T. pallidum. Les lésions cutanées peuvent être généralisées ou localisées à une petite partie du corps et, à l'exception des lésions folliculaires, ne sont pas prurigineuses. Une lymphadénopathie généralisée est également observée chez la majorité des patients, de même que des symptômes non spécifiques tels qu'un malaise léger et transitoire, de la fièvre, une pharyngite, des maux de tête, une anorexie et une arthralgie. Si elle n'est pas traitée, la syphilis secondaire disparaît en 4 à 10 semaines, cependant, les lésions peuvent réapparaître à tout moment dans les 4 ans. 20–28

Syphilis latente

Par définition, les personnes ayant un test sérologique positif pour la syphilis mais sans autre signe de maladie ont une syphilis latente. La syphilis latente est en outre divisée en latence précoce et tardive. Au début de la latence, le patient est considéré comme potentiellement infectieux en raison du risque de 25 % de rechute cutanéo-muqueuse spontanée. Le service de santé publique des États-Unis définit la latence précoce comme 1 an à partir du début de l'infection, bien que d'autres chercheurs proposent un intervalle plus long, tel que 2 à 4 ans. À l'exception de la grossesse au cours de laquelle la mère peut transmettre la maladie au fœtus, la latence tardive est considérée comme non infectieuse, bien que la patiente reste un hôte. 1,20–28

La plupart des patients non traités atteints de syphilis latente tardive n'ont pas d'autres séquelles cependant, environ 25 % à 30 % progressent soit vers la neurosyphilis, soit vers la syphilis tardive avec des manifestations cliniques autres que la neurosyphilis. Le traitement de tous les patients atteints de syphilis latente est essentiel car il n'y a aucun moyen de prédire quels patients auront une progression de leur maladie. 20–28

Syphilis tertiaire et neurosyphilis

Si elle n'est pas traitée, la syphilis peut lentement produire une réaction inflammatoire dans pratiquement n'importe quel organe du corps. Les manifestations de cette progression de la maladie étaient auparavant appelées syphilis tertiaire. Ces manifestations cliniques sont maintenant différenciées en deux sous-groupes en fonction de la présence ou de l'absence d'atteinte du SNC : la neurosyphilis ou la syphilis tertiaire (c'est-à-dire la gomme et la syphilis cardiovasculaire). 1,20–28

Actuellement, le terme neurosyphilis englobe tout patient présentant des anomalies du liquide céphalo-rachidien (LCR) compatibles avec une infection du SNC. Environ 40 % des patients atteints de syphilis primaire ou secondaire présentent de telles anomalies, bien que la plupart restent asymptomatiques. La persistance des anomalies du LCR jusqu'à la latence est associée à un plus grand risque de progression vers une neurosyphilis symptomatique. Bien que les données soient contradictoires, certains chercheurs suggèrent que les patients infectés par le VIH sont plus à risque de développer une neurosyphilis symptomatique que les patients dont le système immunitaire est intact. 1,20–28

Rarement observées, les manifestations les plus courantes de la progression de la maladie à partir d'une latence tardive sont la formation de gomme bénigne et la syphilis cardiovasculaire. La gencive, lésion granulomateuse non spécifique, est la lésion classique de la syphilis tardive et se développe chez 50 % des patients avec une progression de la maladie. Ces lésions chroniques et destructrices s'infiltrent de manière caractéristique dans la peau, les os, les tissus mous et le foie, mais peuvent être trouvées dans n'importe quel organe ou tissu. Les gencives d'organes critiques, tels que le cœur ou le cerveau, peuvent être mortelles. 1,20–24,27

Syphilis congénitale

Chez les femmes enceintes atteintes de syphilis, T. pallidum peut traverser le placenta à tout moment pendant la grossesse. Le risque d'infection fœtale est le plus élevé chez les femmes enceintes atteintes de syphilis primaire et secondaire et diminue chez les femmes enceintes atteintes d'une maladie tardive. La transmission de la syphilis pendant la grossesse se produit principalement par voie transplacentaire et peut entraîner la mort du fœtus, la prématurité ou la syphilis congénitale. Les symptômes peuvent être observés au cours des premiers mois de la vie (syphilis congénitale précoce) ou plus tard dans l'enfance ou l'adolescence (syphilis congénitale tardive). Les manifestations de la syphilis congénitale précoce ressemblent à celles de la syphilis secondaire, tandis que celles de la syphilis congénitale tardive correspondent au stade tertiaire chez l'adulte. 20,22-24

Diagnostic

Comme T. pallidum est difficile à cultiver in vitro, le diagnostic repose principalement sur l'examen microscopique du matériel séreux provenant d'une lésion syphilitique suspectée ou sur les résultats des tests sérologiques. Dans la syphilis primaire, le diagnostic est établi par la présence de T. pallidum à l'examen microscopique à fond noir du matériel provenant des lésions cutanées et des ganglions lymphatiques hypertrophiés chez les patients atteints de syphilis secondaire. Lors de l'incubation de la syphilis, la confirmation se fait fréquemment par un examen microscopique à fond noir, car les tests sérologiques peuvent ne pas être réactifs au début de la maladie. Une autre méthode d'examen microscopique direct, l'anticorps fluorescent direct (test) pour T. pallidum (DFA-TP), qui utilise des anticorps monoclonaux ou polyclonaux spécifiques de T. pallidum, a une spécificité et une sensibilité supérieures à l'examen sur fond noir, et ne ne nécessitent pas l'examen immédiat d'échantillons frais. 24-29

Les tests sérologiques sont la pierre angulaire du diagnostic de la syphilis et sont traditionnellement classés comme non tréponémiques ou tréponémiques. Les tests non tréponémiques courants comprennent le test sur lame du Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), le test sur carte de réactif plasmatique rapide (RPR), le test de réactif sérique non chauffé (USR) et le test de sérum non chauffé au rouge de toluidine (TRUST). Les tests non tréponémiques, peu coûteux et faciles à réaliser, reposent sur la détection d'anticorps tréponémiques dirigés contre une solution alcoolique de cardiolipine, de lécithine et de cholestérol contenus dans ces tests. Un test non tréponémique positif peut indiquer la présence de n'importe quel stade de la syphilis ou de la syphilis congénitale, bien que la syphilis en incubation et la syphilis primaire très précoce produisent une réaction négative. seul. Des résultats faussement positifs transitoires peuvent être observés chez les patientes atteintes de maladies fébriles aiguës, après les vaccinations et pendant la grossesse. Les résultats faussement positifs chroniques sont généralement associés à la dépendance à l'héroïne, au vieillissement, aux infections chroniques, aux maladies auto-immunes et aux maladies malignes. Dans certains cas, les réactions faussement positives sont familiales et sont liées à des taux anormaux de globuline sérique. 23–29

Les tests non tréponémiques sont principalement utilisés comme tests de dépistage, car les titres d'anticorps contre T. pallidum peuvent également être quantifiés en testant la réactivité des dilutions en série du sérum du patient, ils sont utiles pour suivre la progression de la maladie, la récupération après le traitement et une éventuelle réinfection. Étant donné que les titres d'anticorps varient dans une certaine mesure entre les tests, il est important que les tests sérologiques séquentiels soient effectués en utilisant la même méthode à chaque fois. Chez les patients traités avec succès pour la syphilis primaire et secondaire, les tests non tréponémiques reviendront presque toujours à la séronégativité. Si ces tests redeviennent négatifs chez les patients atteints de syphilis latente précoce, ils le feront dans les 4 premières années suivant un traitement adéquat. Les patients atteints d'une maladie de plus longue durée restent généralement séropositifs à vie. En plus de leur utilisation dans les tests sérologiques, les tests non tréponémiques sont souvent utilisés sur le LCR pour diagnostiquer la neurosyphilis. 23–29

Chez certains patients atteints de syphilis secondaire, un phénomène de prozone se produit qui produit un test VDRL négatif malgré la présence de titres d'anticorps réactifs élevés. Ceci est corrigé en diluant le sérum du patient avant le test. 26,27 Pour les personnes séropositives atteintes de syphilis, la réactivité des tests non tréponémiques peut varier en fonction du stade de l'infection par le VIH. Dans les premiers stades, des titres réaginiques plus élevés que chez les patients non infectés par le VIH ont été observés, entraînant le phénomène de prozone. Au cours des derniers stades de l'infection par le VIH, cependant, lorsque la fonction immunitaire se détériore davantage, les réponses sérologiques peuvent être réduites ou retardées. Par conséquent, le diagnostic de la syphilis chez les personnes infectées par le VIH peut être plus difficile. 1,24–29

Pour diagnostiquer tous les stades de la syphilis, les tests tréponémiques sont plus sensibles que les tests non tréponémiques. Parce que ces tests sont techniquement plus exigeants et plus chers, ils sont principalement utilisés comme tests de confirmation plutôt que comme tests de dépistage. Pendant de nombreuses années, le test d'absorption des anticorps tréponémiques fluorescents (FTA-ABS) était le test tréponémique le plus fréquemment utilisé. Le test FTA-ABS utilise l'antigène de T. pallidum pour détecter des anticorps spécifiques aux organismes tréponémiques. Cependant, le test FTA-ABS a été largement remplacé par des tests sur carte tels que le test d'hémagglutination de T. pallidum (TPHA), le test de microhémagglutination pour les anticorps anti-T. pallidum (MHA-TP) et le test d'agglutination de particules de T. pallidum ( TPPA) qui peuvent être automatisés et sont moins coûteux à réaliser. Malgré une antibiothérapie adéquate pour n'importe quel stade de la syphilis, les tests d'anticorps restent généralement réactifs à vie et ne sont donc pas utiles pour évaluer la réponse sérologique au traitement, la rechute ou la réinfection. 1,24–29

Plusieurs EIE pour T. pallidum sont devenues disponibles et sont de plus en plus utilisées comme tests de confirmation. Des tests basés sur la réaction en chaîne par polymérase (PCR) sont également à l'étude, en particulier dans les situations où les tests sérologiques ont une sensibilité et une spécificité médiocres (par exemple, la syphilis congénitale, la syphilis primaire précoce et la neurosyphilis). De plus, des tests PCR multiplex permettant d'identifier la présence de T. pallidum, du virus de l'herpès simplex de type 1 (HSV-1) et du virus de l'herpès simplex de type 2 (HSV-2) et de Haemophilus ducreyi à partir d'échantillons d'ulcères génitaux sont à l'étude. Le CDC recommande que tous les patients diagnostiqués avec la syphilis soient testés pour l'infection par le VIH. 1,22–24,29

TRAITEMENT

Le tableau 95-6 présente les recommandations de traitement du CDC. 1 La pénicilline G parentérale est le traitement de choix pour tous les stades de la syphilis. Étant donné que T. pallidum se multiplie lentement, des doses uniques de pénicillines à action courte ou intermédiaire ne fournissent pas l'exposition prolongée à faible niveau à la pénicilline requise pour l'éradication du tréponème. En conséquence, la benzathine pénicilline G est la seule pénicilline efficace pour le traitement à dose unique. 1,22–28

TABLEAU 95-6 Traitement médicamenteux et suivi de la syphilis

Le traitement recommandé pour la syphilis d'une durée inférieure à 1 an est la benzathine pénicilline G 2,4 millions d'unités en dose unique. Bien que le taux de rechute pour ce régime soit inférieur à 3 %, certains chercheurs préconisent que 2,4 millions d'unités soient administrées une fois par semaine pendant deux semaines consécutives. Chez les patients atteints de syphilis depuis plus d'un an et ayant un examen du LCR normal, la benzathine pénicilline G est administrée une fois par semaine en trois doses successives. Bien qu'il ne soit pas spécifiquement recommandé par le CDC, ce schéma à trois doses est utilisé par certains experts pour traiter les patients infectés par le VIH atteints de syphilis depuis moins d'un an sur la base de données suggérant un plus grand risque d'échec thérapeutique avec un traitement à dose unique. 1,24–28

Les patients présentant des résultats anormaux du LCR doivent être traités comme ayant une neurosyphilis. Les schémas thérapeutiques préférés pour la neurosyphilis prévoient un traitement sur 10 à 14 jours avec de la pénicilline G parentérale administrée toutes les 4 heures. La pénicilline G benzathine seule à des doses hebdomadaires standard et la pénicilline G procaïne à des doses inférieures à 2,4 millions d'unités ne fournissent pas systématiquement des niveaux tréponémicides dans le LCR et ont entraîné des échecs thérapeutiques. Étant donné que la résistance de T. pallidum à la pénicilline n'est pas apparue, le principal besoin de médicaments alternatifs dans le traitement de la syphilis concerne les patients allergiques à la pénicilline. 1,24–28

Les schémas thérapeutiques alternatifs recommandés pour les patients allergiques à la pénicilline sont la doxycycline 100 mg par voie orale deux fois par jour ou la tétracycline 500 mg par voie orale quatre fois par jour pendant 2 à 4 semaines selon la durée de l'infection syphilitique. Ces schémas thérapeutiques ne doivent être utilisés qu'en cas d'allergie à la pénicilline documentée, et compte tenu des préoccupations concernant l'observance par les patients de ces schémas thérapeutiques, les tests sérologiques de suivi sont particulièrement importants. 1,24–28



Commentaires:

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